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1、困难重度失能残疾人居家照护和托养申请审批表姓名性别出生年月户口类别残疾类别残疾等级疾号残证家庭住址乡镇（街道）村（社区）困难类别农村建档立卡脱贫户口三类人员：脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户口户主姓名联系电话与被照护对象关系代申请人信息姓名与被照护对象关系身份证号联系电话服务形式（任选一种）居家照护照护人姓名与被照护人关系_联系电话日间照料社会组织/机构名称联系人联系电话集中托养机构名称联系人联系电话照护人/社会组织/托养机构银行卡（账户）信息姓名（户名）身份证号（统一社会信用代码）开户行一卡通银行账号申请人（监护人/代申请人）意见本申请人自愿提出申请，本申请人（监护人或代申请人）了
2、解困难重度失能残疾人照护和托养政策，所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。申请人（监护人）签名：待申请人签名：年月日村（居）委会审核意见经调查，以上填写内容情况属实，资料完备，手续齐全，同意申报。负责人签名：村委会盖章：年月日乡镇（街道）意见负责人签名：乡镇人民政府（街道办事处）盖章：年月日县残联审核意见经审核，该申请人的申请材料（属实口不实口），（同意口不予口）申报。负责人签名：单位（盖章）年月日县乡村振兴局审核意见经审核，该申请人的申请材料（属实口申报。负责人签名：单位（盖章）年月日不实口），（同意口不予口）县财政主管部门审批意见经审批，同意从年度失能残疾人照护和托养补贴负责人签名：单位（盖章）年月日_元/月。月起给予照护人重备注：本表一式三份，县残联、县财政主管部门和乡镇（街道）各一份。
