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1、附件2天津市市级天使母基金参投设立子基金申请书（增资/受让设立）投资机构（盖章）：天津市科学技术局二O二二年制天津市市级天使母基金参投设立子基金申请书（增资/受让设立）一、基本信息（-）拟增资/受让基金的申请机构机构名称法定代表人/执行事务合伙人注册地址成立日期注册资本/认缴总额万元实缴资本万元管理人登记编号（若有）组织机构代码联系人姓名权务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码（-）拟增资/受让的基金（以下简称子基金）基金名称组织形式口公司制口有限合伙制注册地址法定代表人/执行事务合伙人管理人普通合伙人成立日期营业/合伙期限经营范围组织机构代码有限合伙人及认缴比例投资领域投资阶段管理费用（
2、须注明计算基数和费率）收益分配剩余存续期总存续期限（三）增资/受让计划注册资本/认缴出资总额万元管理机构出资额万元基金管理机构承诺出资比例%首期到位资金I万元首期到位资金比例2%增资/受让后基金规模万元申请天使母基金金额万元增资/受让后天使母基金所占比例%（四）基金托管银行增资/受让前基金托管银行银行联系人联系方式增资/受让后基金托管银行银行联系人联系方式二、子基金设立方案（一）基金设立背景简要介绍子基金的投资领域（产业）及投资优势。（二）基金概况1 .基金名称2 .基金管理机构3 .基金注册地址4 .基金规模5 .存续期限（须注明投资期和退出期）6 .基金组织形式及类型7 .申请天使母基金出
3、资额及比例8 .基金投资领域（须注明具体行业）9 .基金投资地域10 .基金投资限额（三）基金出资人I首期到位资金是指截至中请日，基金实收资本或实缴出资额。2首期到位资金比例是指首期到位资金占基金注册资本/承诺出资额的比例。1 .基金出资架构：以表格形式列出过往出资人和已基本确定的新增出资人类型、出资人名称、认缴出资金额、出资比例等情况，以及剩余资金的募集计划及时间安排。2 .出资人介绍：按顺序依次介绍基金投资人和其它出资人（机构或个人）的概况，如出资涉及监管部门监管或审批，需说明相关监管事项和对审批时间的预估。（四）管理费用（须注明计算基数和费率）、收益分配及清算1 .存续期不同阶段管理费的
4、计提方法。2 .子基金的收益分配与亏损承担原则（有限合伙人与普通合伙人之间）。3 .清算原则及方法。（五）储备项目情况以表格形式列出储备项目基本情况，包括项目来源、企业名称、融资金额、主营业务、投资亮点、投资洽谈进展、是否属于国家科技型中小企业、国家高新技术企业、天津市“雏鹰”和“瞪羚”企业、天津市科技领军企业和领军培育企业、天津市技术领先型企业等认定标准，或拥有核心技术、优秀团队的企业、企业联系人、联系方式。三、申请机构（子基金管理机构）概况（-）子基金管理机构简介L图表配合文字详细说明历史沿革、股东或出资人构成、股权结构、实际控制人、组织管理结构、分支机构、主营业务、业绩情况、资质荣誉、投
5、资经验和能力等。2.内部治理架构：管理和投资运作规范，具有完整的投资决策程序、全面的风险控制机制和健全的财务管理制度；（二）管理团队核心成员图表配合文字详细说明：1 .至少包含3名、具备5年以上创业投资或相关业务经验的专职高级管理人员的基本信息、教育情况、从业经历及年限。2 .管理团队成员在机构中的管理分工。3 .投资决策机构情况及人员简历。（三）管理团队投资业绩1 .管理机构或其主要股东、普通合伙人或3名以上管理团队主要成员以骨干身份在管基金情况，其累计管理创业投资基金实缴规模不低于5亿元人民币（或等值货币）：图表配合文字详细说明，包括：基金名称、注册地、基金规模、实缴资本、投资领域、投资阶
6、段、投资项目数量及金额（按天使项目和其它分类）、退出项目数量及金额（按天使项目和其它分类）、退出方式、基金IRR等，以及本基金相对于其他基金的独立性说明。2 .子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国内外知名高等院校、科研院所、重点实验室等技术源头单位或国际知名技术转移机构的，该单位最近5年内科技成果转化项目或技术转移项目融资总金额累计不低于1亿元人民币（或等值货币）的相关情况列表。3 .子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国家级科技企业孵化器等协助科技成果转化单位的，最近5年内与该单位签订含有融资服务条款协议的企业在签订协议后获得的投资金额累计不
7、低于1亿元人民币（或等值货币）的相关情况列表。（四）子基金管理团队介绍1 .按顺序依次阐述本基金主要管理人员详细资料及履历、管理各类基金情况、主要项目投资案例及参与程度；2 .提供主要管理人员之间的合作经历；3 .管理团队投资项目列表，应按天使项目及其它分类，详细列出全部已投资项目名称、投资时间、投资金额、初始股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等；4 .基金关键人安排；5 .若选择以基金规模及成功案例认定投资能力的，请提供以下内容：管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（有限合伙制）或3名以上管理团队主要成员以骨干身份共同累计管理基金所投资的成功案例，至少3个（
8、含）以上成功投资的案例。成功投资的案例列表包括但不限于项目名称、所属在管基金、投资/退出日期、投资阶段、退出金额/退出方式、目前持有价值、投资收益、简要介绍该成功案例（包括不限于项目/产品的介绍、核心竞争优势、投资逻辑、退出方式、退出收益、其他主要投资者、满足成功案例的认定标准等）等内容。（五）内部管理与决策1 .投资管理（项目遴选办法、投资决策流程及方法、风险控制手段、投后管理及增值服务等）。2 .内部分配机制（管理团队内部如何分配普通合伙人应得的收益等）。3 .激励约束机制（包括为了业务发展而制定的职位升迁、奖惩等措施）。4 .利益冲突解决机制四、其他需要说明的事项1 .基金管理机构及其高
9、级管理人员有无重大过失、是否受到行政主管机关或司法机关处罚。2 .基金及基金管理机构有关讼诉、仲裁、担保、其他或有风险事项的说明及相关材料。五、承诺天津市海河产业基金管理有限公司：本机构目前正在向贵司申报天津市天使母基金参与设立的（以下简称“基金”），现就基金申请设立相关事宜，作出以下说明和承诺：一、本机构理解天津市天使投资引导基金申报指南及基金相关的法律、法规、规章、指引、办法和运行规则等文件的规定，承诺本机构和基金申请方案符合前述文件规定的要求；本机构将继续遵守前述文件的规定，并承诺基金设立之日起，完全按照文件的规定管理基金事务。二、本机构为在（XXXX国家或地区）依法设立并有效存续的（有
10、限责任公司、股份有限公司、合伙企业、事业单位或XXXX其他法律主体）。三、本机构承担基金的募资工作，承诺自贵司对基金设立方案公示期结束且无异议之日起【】（【】大写）个月完成基金合伙协议（或公司章程）的签署工作；如基金未在前述期限内完成合伙协议（或公司章程）的签署工作，本机构自愿放弃使用天使母基金承诺出资并承担相应的法律责任。四、本机构相关人员提供的关于本机构、基金投资人、基金申请方案等全部资料和信息（包括但不限于基金申请材料及有关陈述、保证、声明、确认等）均是真实、准确和完整的,不存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏，且该等全部资料和信息的复印件/电子件均与原件完全一致。五、本机构承诺若基金管理
11、机构不在天津注册，或受基金委托仅作为基金管理人而未在基金中出资，将指定在天津注册的关联方出资并承担相应法律责任，且本机构自愿与基金管理机构就基金包括法律责任及义务在内的各项事宜承担连带责任，并在合伙协议（或公司章程）中明确表述。六、因基金及其管理机构违反天津市天使投资引导基金申报指南的相关规定导致天使母基金强制退出而产生的风险和损失，本机构自愿与基金管理机构共同承担。七、如上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本机构愿承担由此而产生的一切法律责任。同时，如贵司在基金设立后发现上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本机构愿承担由此而产生的包括但不限于以下法律责任：（1）向基金承担相应责任并赔偿由
12、此对基金造成的全部损失；（2）依据基金合伙协议/公司章程/委托管理协议等规定承担相应的法律责任；（3）承担其他与此相关的法律责任。特此！承诺人：（公章、骑缝章）法定代表人/执行事务合伙人（签字）:六、附件1 .申请单位营业执照、组织机构代码、合伙协议（或公司章程）、登记备案证明、实缴出资证明材料、税务登记证、法人身份证复印件；2 .管理机构或其主要股东、普通合伙人和在管基金最近三个会计年度经审计的财务报告或财务报表；3 .出资承诺函：（1）管理机构或其关联方出资承诺函、出资能力证明材料。（2）社会出资人出资承诺函、出资能力证明材料。4 .子基金管理机构需根据申报方案提供以下证明材料之一：（1）
13、管理机构或其主要股东、普通合伙人自有资金及管理的基金累计投资天使类项目（不含以发起人、雇员或主要股东亲属身份投资的天使类项目）和成功投资的案例的证明材料；（2）管理机构或其主要股东、普通合伙人或3名以上管理团队主要成员以骨干身份共同累计管理基金和成功投资的案例的证明材料；（3）最近5年内科技成果转化项目或技术转移项目融资总金额的证明材料；（适用于子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国内外知名高等院校、科研院所、重点实验室等技术源头单位或国际知名技术转移机构的）；（4）最近5年内签订含有融资服务条款协议的企业在签订协议后获得的投资的证明材料（适用于子基金管理机构或其主要股
14、东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国家级科技企业孵化器等协助科技成果转化单位的）。5 .核心团队及高级管理人员无犯罪记录证明；6 .内部治理架构：管理和投资运作规范，具有完整的投资决策程序、全面的风险控制机制和健全的财务管理制度；7 .子基金管理机构新设方案说明函（子基金管理机构已设立情况除外）：说明函内容应包括但不限于子基金管理机构设立背景、公司名称、注册地、经营范围、注册资本、实缴资本、股东结构及实际控制人（图表配合文字详细说明）、股东介绍、管理团队介绍（图表配合文字详细说明，内容包括但不限于计划在天津配置不少于X人的团队，其中已确定人员X名，计划招聘人员X名等内容。全体团队成员列表应包
15、括但不限于姓名、职务、年龄、教育背景、职业经历、加入团队时间、职责分工情况、共同合作经历、常驻天津办公或在天津缴纳社保情况、所获荣誉、代表案例等）等内容。8 .其他应当提交的材料。出资承诺书天津市海河产业基金管理有限公司：我方已知悉天津市天使投资引导基金的有关内容并愿意遵守其要求，经与主发起人充分沟通协商后同意参股（或入伙）由发起设立的基金（子基金）（暂定名），并根据中华人民共和国公司法或合伙企业法）规定承诺如下：1、同意出资人民币万元，作为基金的股本（或合伙份额）。2、同意首期出资不低于承诺出资的在收到缴款通知后5个工作日内将约定数额的人民币现金汇入基金的银行账户。3、我方出资资金来源合法，并对上述出资的合法性承担全部责任。4、本出资承诺书自签字盖章起有效期限到基金成立时止。出
