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1、医师职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰妇产科典型病例分析一妊娠期糖尿病病史1 .病史摘要：黄*,女，30岁。主诉：停经38周、发现“血糖高”3个月。患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在我院检查时发现血糖升高(OGTT阳性)，嘱饮食控制，无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期，入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2 .病史分析：(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及
2、伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3)病例特点;孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。停经25周时发现血糖升高，嘱饮食控制。无自觉症状。体格检查1 .结果：T37C,P92次/分，R19次/分，BP11070mmHgo晚孕体态，神智清楚，查体合作；身高160cm,体重73kg；全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可;双肺呼吸音清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音；心率92次
3、/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查；宫高35cm,腹围103cm,胎位LOA,胎头浮,胎心136次/分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2 .体格检查分析查体特点:胎儿心率136次/分,宫高35Cnb腹围103cm,胎儿发育与孕周相符。(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查1 .结果：(I)OGTT示：空腹血糖为4.90mmolk服糖后1小时血糖为lL95mmolL2小时后血糖为10.44mmolL3小时后血糖为7.40mmollo(2)NST：8-9分，反应型。(3)ECG:窦性心动过速。(4)眼底检查：无
4、明显异常。(5)B超：宫内孕单活胎，(胎儿双顶径9.3cm,胎儿股骨长7.6cm羊水指数23.2cm)胎盘II度。(6)血常规:WBC8.7X109/L、N78%,HbllOg/L,PLT187109Lo2 .辅助检查分析：结合OGTT可明确诊断。诊断和鉴别诊断1 .诊断：(I)GIPO宫内孕38周,LOA(2)妊娠期糖尿病2 .诊断依据：孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高,嘱饮食控制，现血糖控制可，无自觉症状。3 鉴别诊断：(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有
5、明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。(2)糖尿病合并妊娠:妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗1 .治疗原贝5：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2 .治疗方案：(1)大量补液，纠正低血容量。(2)
6、小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕1820周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。(5)孕期治疗:严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。子宫破裂病例分析子宫破裂是产科罕见的严重并发症，威胁母胎生命。随着子宫手术史的增多，子宫破裂的发生率也随之增高。但仍有近一半的子宫破裂发生在无瘢痕子宫，而且往往并非单一因素所致。胎盘异常
7、种植、子宫壁隐匿或微小缺陷合并感染、外力刺激均可诱发子宫破裂。胎盘异常种植是导致子宫破裂的重要原因之一，根据种植的深浅可分为粘连性胎盘、植人性胎盘和穿透性胎盘。植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，但尚未穿透子宫浆膜层，绒毛可侵袭子宫任何位置，尤其是子宫瘢痕处。本文所报道病例极其罕见，在无瘢痕子宫妊娠中期突发子宫破裂且术后1年半妊娠再次发生子宫破裂,以下就其具体发生、发展过程和预后进行阐述，并结合既往文献对可能诱因进行分析。1临床资料患者女，30岁，孕3产0.因“孕20周.下腹疼痛Ih于2016年3月17日收治人中国人民武装警察部队特色医学中心(我中心)。既往因个人原因放弃妊娠行刮宫术1次，并有
8、一次宫外孕开腹患侧输卵管切除术病史。孕期偶有性生活,腹痛前一天有一次性生活。疼痛为持续性，无放射痛，无明显进行性加重，无恶心、呕吐，无阴道出血及发热。入院查体：血压100/60mmHg(ImmHg=O.133kPa),脉搏96次/min,面容较痛苦.眼睑结膜及口唇略苍白，心肺未闻及明显异常，下腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，宫底位于脐下一指，可及宫缩，强度较弱，胎心132次/min。妇科检查时未见阴道内及宫颈口处有血迹，宫颈管消失50%,宫口未开。给予硫酸镁解痉治疗。入院后逐渐出现恶心、头晕，2h后患者出现面色苍白、周身湿冷、晕厥等，立即停硫酸镁同时给予乳酸钠林格液，血压6836mmHg,心率1
9、20次/min。急查血常规：白细胞22.33109L,血红蛋白76L,红细胞压积22.5%,血小板计数328X109,L；凝血功能：纤维蛋白原定量3.25g/L；D一二聚体：814.93ngmL;肝1肾功能：总蛋白48.lg,L,白蛋白23.7Lo急诊腹部B型超声（B超）发现腹腔内大量游离液体，胎心变慢。遂行急诊手术。人手术室后胎心t肖失，腹腔穿刺为不凝血，考虑腹腔内出血。由于出血部位不明确，首先脐部进腹腔镜查找出血部位，见腹腔内大量新鲜血液及血凝块，下腹腔正中略偏左侧有一活动性出血，呈“喷涌”状，立即开腹，并积极联系血库输注悬浮红细胞及血浆，进入腹腔后吸清除积血和凝血块.于宫底部可见外突的胎
10、膜及其内的羊水和胎儿，宫底部可见长约IOCm裂口（见图1）,取出妊娠囊、胎儿及胎盘组织，见胎盘欠完整，子宫底部破裂处肌层糟脆，局部呈蓝紫色.不除外胎盘植入，此时出血共约480OmL。考虑患者年轻、有生育要求，且患者家属强烈要求保留子宫，虽然出血较多，但决定在输血同时行子宫修补术。因创面及缝合部位有活动性出血，行BLvnch缝合。术中急查血常规：白细胞17X109几，血红蛋白78L红细胞压积21.3%,血小板计数56X109/L；凝血功能：纤维蛋白原定量0.96g,凝血酶原时间活动度42%；肝肾功能：总蛋白21.4g/L,白蛋白Ilg/L。术中、术后共输入悬浮红细胞2200mL、冰冻血浆72On
11、lL和冷沉淀10单位。术后转入重症监护室（ICU）观察治疗3d,随后转回普通病房。术后将胎盘、羊膜及修剪的部分子宫壁送病理，病理可见绒毛侵袭入子宫肌壁（见图2）。明确诊断：胎盘植入。病理还提示局部感染，由于病理结果回报时患者已m院，未行感染相关指标检查。术后5d复查血常规：白细胞6.41109,L,血红蛋白红细胞压积330%,血小板计数245X10VL；凝血功能：纤维蛋白原定量5.07g/L,凝血酶原时间活动度112%,部分凝血活酶时间34.6s,凝血酶原时间12.3s；肝肾功能：总蛋白60.2L,白蛋白32.9g/Lo术后6d出院。术后IOd拆线，伤口愈合良好。出院1个月复查B超提示子宫伤口
12、愈合良好。随访过程中因患者更换联系方式，随访半年后失联。患者于1年半后再次妊娠，孕30周（2018年1月20日）于我中心门诊就诊，因合并前置胎盘及妊娠期糖尿病，建议转至上级医院继续产检。孕31朽周时再次发生腹痛，于外院就诊，因B超提示左官底肌层连续性中断，考虑子宫破裂，行急诊手术娩出一活婴。术中诊断：中央型前置胎盘、子宫破裂（官底部)、胎盘粘连、产后出血。术中出血2300mL,输注悬浮红细胞1200mL、冰冻血浆400mL,术后恢复良好出院。图2绒毛组织侵袭子宫肌层图像Hlu也疝6)2讨论2.1子宫破裂的原因子宫破裂为产科严重的并发症，发生率低。SUn等报道子宫破裂发生率为0.012,绝大部分
13、发生在分娩过程中。无剖宫产史者子宫破裂发生率为0.006%,有剖宫产史者发生子宫破裂风险约为1%。随着剖宫产率逐年上升，子宫破裂风险越来越高。而近年来，产科临床中发现子宫破裂的发生不只局限于有剖宫产史的女性。随着宫腹腔镜等妇科微创手术技术的发展、孕产妇年龄不断增大以及女性在妊娠前接受子宫手术或子宫侵入性操作的增多，导致子宫“瘢痕”呈现多样化的表现。据报道,宫颈扩张术及刮宫术造成子宫穿孑L几率为19.8%一。也有研究报道，导致子宫损伤的原因有剖宫产手术、子宫创伤、负压吸引术、子宫内膜炎或AShernIan综合征等阎。SUn等发现在孕24周之前发生子宫破裂的病例中，1/3为先天性子宫发育异常，1,
14、3为胎盘异常种植，1/3无明确的危险因素。胎盘异常种植通常在子宫受损部位发展，偶尔在刚进入妊娠中期时表现就很明显嘲。穿透性胎盘植入导致的自发性子宫破裂发生率仅1/500叩。Breen等圈研究报道胎盘植入的发生与子宫蜕膜的屏障功能缺损及胎盘小叶过度侵入子宫肌层有关，造成胎盘植入的危险因素包括孕妇年龄逐渐增高、多产、刮宫术、医源性子宫穿孔、人工剥离胎盘、子宫肌瘤剥除术及官腔镜电切术。胎盘异常种植可能引起妊娠期严重的急性出血。Xia等报道1例22孕周孕妇发生子宫破裂,原因是胎盘异常植入导致子宫穿孔。Pie哪Ski等报道1例无瘢痕子宫的患者在妊娠中期发生穿透性胎盘植入并子宫破裂，无任何并发症，既往顺产
15、4次。子宫内膜或子宫壁损伤的隐形“瘢痕”很容易被忽视，也是导致胎盘异常种植的主要原因，胎盘异常种植进展到一定程度，伴或不伴有诱发因素，均可造成子宫破裂。结合文献分析本病例发生子宫破裂的原因，患者具有多个潜在的危险因素，有流产刮宫史,有胎盘植入及子宫局部感染的情况，而腹痛前的性行为可能是子宫破裂的诱发因素。子宫破裂的原因不仅是单一因素导致，可能是多个危险因素共同作用的结果。因此，在临床工作中应将有子宫手术史的女性均视为发生子宫破裂的高危人群，在产前检查中提高警惕性，充分并详细询问病史及进行仔细的体格检查，要综合分析患者病情，勤观察、多思考，摒弃固化思维模式，用最少、最恰当的辅助检查提高诊断效率及
16、诊断的准确性。术后做好宣教工作，充分告知近、远期并发症及注意事项，尤其是有生育要求患者，告知其避孕时限及避孕方式，以及妊娠后要向产检医生告知本次妊娠的情况，警惕再次子宫破裂的可能性。2.2子宫破裂的表现及诊断由于发病原因不同，子宫破裂的临床表现不一，与孕产妇子宫缺陷的种类及复杂性、破裂程度等因素有关。HOfmeyr等研究表明，81%的子宫破裂患者在分娩前出现胎儿窘迫、出血或腹痛的症状。由于子宫的增大，血液对腹膜的刺激相对较小，腹膜刺激征程度可能不明显，与实际出血量不相符。敏感度最高的为胎心的异常变化，约为66%。76%,一半以上的子宫破裂患者同时出现胎心监护异常和严重的腹痛。本例患者虽未行胎心监护，但随着病情进展，出现胎心心动过缓甚至胎心消失，但患者的低血容
