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工伤认定申请材料接收清单申请人：受伤职工姓名:序号材料名称份数页数材料性质123A56789101112备注1 .材料性质：是指材料系原件或者复印件；2 .核对无误后，双方势字确认：3 .本清单一式两份，申请人和社会保险行政部门各留存一份.申请人（经办人）（签字）：日期：年月日社会保险行政部门经办人（签字）：日期：年月日
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