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安全责任状根据昭通市教育局关于组织2022年全市六年级学业水平监测的通知及要求，结合牛场镇中心校考试办法。我校六年级学生需到牛场镇进行小升初统测，为了确保学生在整个考试过程中（2022年6月22日至2022年6月24日）个人人生安全，避免学生安全事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，特签订本安全责任状。一、学生监护人及其委托人应在学生来去考试途中全权负责学生的交通安全。二在整个考试过程中，学生监护人及其委托人应对学生的食宿、安全等方面全天候全权负责。三、学生应该遵守纪律，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。四、学生在每场考试结束后，应在和监护人及其委托人约定的地方会合。五、学生及其监护人、委托人在整个考试过程中的一切安全事故由自己本人负责。此责任状一式三份，自签订时开始生效，学生所在学校自存一份，交牛场中心校一份存档，学生监护人保留一份。附：监护人或委托人及学生签名表学生签字：教师签字：监护人签字：受委托人签字：
