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1、:型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁以上2型糖尿病患各。二、服务内容（）2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血船和1次餐后2小时血陋，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供毋年至少4次的面对面随访。I,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖167mmo1.或血糖3,911mo1.1.;收缩压近18OnnHg和/或舒张压去Uo1.BnHg：有意识改变、呼气有烂苹果样闪丽味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼
2、吸、皮肤潮红：持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）：体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在对症处理后紧急转诊。对于萦急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2,若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3 .测量体重，计算体质指数（BMD,检查足背动脉搏动。4 .询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5 .了解患者服药情况。6 .根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（
3、空腹血糖值1.）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值27.0EoI儿）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降触药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空鼓血犍控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加亚的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7 .对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进F1.标并在下一次随访时评估进展,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型融尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，
4、可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血犍，一般体格检杳和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检杳，有条件的地区建议增加犍化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照W城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务潦程1 .测出武.an2 .评俵足的存在能A1.RKt曲16.7三o1.1.3.9三O1也端乐T80三和,，或舒张乐再怠UUe行为改,内制味心律出心ftXMifi.S心.甲H比i一一厂一KiittIM性心功过速一.；度;,眼&Fte卜次就检刊此次就诊期间证状并存的6年tttt*tt次各助检
5、A结果HVBMI.*抵足背切动生活方式.包括软第、伏册、惮育1.箕食控制黑“厂据彷B行Rtt根国结通分r调整为物.2NrtN访初次出发R轴控制不满（空IkfI摘7.OoboI1.F同）或有药物不良反应n皓控制满意空腹aB7.Q三1.t.无药物不良反应.无新发并发位成Ift有并发症无加址续再次访独制不法意连续用次Ii访药物不良反应没有改再*fJt%ti!tn四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由社区医生负货，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（一）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家
6、庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛隹和发现2型触尿病患者，掌握辖区内居民2型犍尿病的患病情况。（四）枳极应用中医药方法开展犍尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）触尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内触尿病患病总人数XIo0%。辖区犍尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人箴尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规
7、范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数XIO0%。（三）管理人群血犍控制率最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数X1.O0%.六、附件青名，aooo-ooooItt访日In成伪方式】门检2京雁3电话I门纷2取赃3电话】门除2*曲3电话I门徐23电话OI无状/a/a/0/a2妥饮3多在多康6视力校的M他M也Kfe儿他匕场公VkT-FWO9除明H下作rriR)住*2妙收OI木抬及2I未触及2触及O其他HW/支/支/支/支生1.tti11*R两/W两/眄常次/用分帆砍次避分惊收次/周分纣/次次网分惊，次方运动次/冏分谕/次次内分M次次W分M次次硬分惊
8、/次式It-主优克/天）/3包W1.整1RM2-IR3I口好2愚3龙】R”2依3#OIR好2依3TO建医行为102一般3境I肛好2般3炫1ftt2-3OI良好2一股3O他空放rt1.UHA助w1.-1.Bio?1r1./1.rm1./1.桧*化后打掰5%耀化U红今白外岫化*虹强门%化制红茨臼出月HFft1.1.WrE1.tiftHMh月HftHtt月H般时效从性1规情2间嘴3不雇药口IM*2MVi31现律2何版3不IB药口1建2PWfi3不翼转口若物不&反应1无24OI无2打O】无2力I无2bI无2僻家3父繁OI无2弱尔3算繁O】无2胃尔3纯繁OI无2N尔3续聚此次Ri访处1依*294不，京I
9、控用满e2控M小温克】拄Uw2统M不“靠I控M酒或2粒刖小安/3小口反应4井发往O3小R反应A井发注3fi4井发注3小R区J应I并发燕用的物名格I药用法册”整H次每次IU睇H次每次rc每日次每次DU阪日次得次Qfi货茂物幺格2况用法用敬WH次斑次M新日次每次4每日次每次k蹶日次钵次11号拘称3用法用赫与H次初次1.1.次中次CWH次粕次MJIJ次知次痔为钟美，稗类.一类.磷出4用法利用.用混和用,用法和用.用法和用Rb*机仪及科别下次葡期的刖京生域名填表说明1 .本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2 .体征：体质指数二体重（kg）/身高
10、的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重：正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3 .生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定卜次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支“，斜线后填写吸烟者卜.次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于JM“XX两”，斜线后填写饮酒者卜.次随访目标饮酒量相当于白
11、酒“XX两”。白酒1两相当于葡葫酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。横线上填写目前情况，横线卜填写F次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（雉、面食、饼T等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .辅助检杳：为患者进行空腹血糖检铿，记录枪铿结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检杳，应如实记录。5 .服药依从性：“规律”为按医岷服药，“间断”为未按医崛服药，频次或数量不足,“不服药
12、”即为医生开了处笈，但患者未使用此药。6 .药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7 .低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况.8 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。“控制满意”意为血就控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常,“不良反应”意为存在药物不乩反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常.如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9 .用药情况：根据
13、患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中,写明用法、用10 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科,并在原因栏写明转诊原因。11 .下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期,并告知患者。12 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。糖尿病双向转诊规范1 、储尿病双向转诊标准2 .上转至二级及以上医院的标准：(1)初次发现曲陋异常,病因和分型不明确者。(2)儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患衣。(3)妊娠和哺乳期妇女IfI1.做异常者。(4)糖尿病急性并发症：严重低血陋或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病丽症；疑似为糖尿病丽症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。(5)反复发生低血糖(6)血糖、血压、血脂长期治疗(36个月)不达标者。(7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。(8)糖尿病慢性并发症导致严重祀港官损宙需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病胃病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状;1.尿病足)。(9)血糖波动较大，基层
