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1、濮阳油田总医院技术推广工程实施方案工程名称：型明胶海绵颗粒栓塞剂行局部脾栓塞术的临床应用起止时间：2023年12月-2023年12月开展单位：濮阳市油田总医院濮阳油田总医院2023年11月12日术理论依据及实施细则：(一)技术理论依据1、争论目的及意义局部腕栓塞术(partia1.sp1.enicembo1.ization.PSE)和脾全切术均可用丁治疗牌功能亢进。但脾切除术破坏了机体的免疫功能，病人简洁发生败血症,可能发生门群脉血栓形成导致急性肠坏死需要二次手术或术中出血小因此，渐渐被局部睥栓塞术所取代。PSE创伤小、适应证广，在治疗脾功能亢进、降低门脉压力、改善肝功的同时保存了脾脏免疫和过
2、滤功能，目前已成为各种脾亢的苜选治疗手段3刃，在治疗过程中，栓塞材料的选择为影响PSE术后疗效的关键因素之一。在众多可供选择的栓塞材料中，明胶海绵栓塞剂无毒、价廉、易得、使用便利，摩擦系数低，便于一般导管注射，应用最为广泛。国内多用ImmX1.mmXImm或2mmX2mmX2mm的明胶海绵颗粒，由术者用无菌明胶海绵块剪制而成。近年来，随着血管介入桎塞材料研发的进展，仃种经特别工艺制作的型明胶海绵颗粒投入临床使用，其颗粒更小而均匀，从15d2023“m有6种不同颗粒直径，其应用于PSE治疗效果我和首次报道2).本争论续用其中直径为560-710#m的小明胶海绵颗粒行PSE,依据术前脾体积大小不同
3、，选择一次栓塞或屡次栓塞，计算栓塞后剩余脾体积，到达缓解脾亢，稔固远期疗效，削减并发症发生的目的。脾脏体枳变异较大临床推断脾脏大小多用“肋间隙计数法”，易受肋间隙大小及呼吸动度影响，不能真实反映脾体积的大小。王洪波等口提出多层螺旋CT扫描结合后处理技术，能准确反映活体脾大小和形态，且操作筒洁。但将此方法应用于脾栓塞的质量把握方面却少见报道.我们利用CT自带容积计算软件，对每例患者进展术前及术后脾体积计算，依据不同大小脾体积给出不同治疗方案，从而削减并发症的发生。我们计算每次栓塞脾体积和剩余牌体枳，将每次栓塞体积把握在36045Om1.间隔23月，待病人一般状态好转再行2次或3次PSE：Haya
4、shiH等网争论觉察对于术前牌体积70Om1.并，如剩余脾体积为166m1.,即栓塞83.5%,术后1年血小板保持正常。国内尚无剩余脾体积多少可缓解脾亢、预防食管胃静脉曲张裂开出血、远期疗效得以稳固之报道。PSE术后反响分栓塞综合症和并发症两个方面,前者常见，可防可控,后者可能造成严竣后果，甚至导致病人死亡。我们觉察小明胶海绵颗粒栓塞明显较用无谓明胶海绵块剪制而成的颗粒术后栓塞综合症轻，缘由可能如下：小明胶海绵颗粒易滞雷在直径Imm的动脉内，即脾幼脉分支远端，脾段、亚段脾实质，靠近脾功能区脾炎，这个区域吻合支较少，即使存在吻合支，栓塞与吻合支相连的1支脾段或亚脾段动脉后，另1支也无法通过吻合动
5、脉向其支配的脾实质供血，因此，用小明胶海绵颗粒栓塞可不考虑吻合支对它的影响19.刈。而手工剪制的大明胶海绵颗粒形态不规章，大小不均，吸水膨张后，大的颗粒经导管推注困难，可能导致导管堵塞，影响栓塞效果，尤我是当脾动脉走形迂曲，一般导管难以靠近脾门，需用到微导管时.而且,假设只栓塞了脾动脉近端，可能会导致他枝循环的建立，脾实质血流再通，影响栓塞效果，只能短期上升白细胞、血小板，近期效果欠佳I】小因局部再通导致剩余脾体枳增大，栓塞范围减小,故术后栓塞范围相像，大颗粒组术后苦痛较重。再者.明胶海绵颗粒作为中期栓塞物旗，14-9Od在体内就可完全将解，生物相容性好.据文献报道明胶海绵颗粒组比其丝线段、P
6、VA颗粒、白芨颗粒栓塞的苦捕程度均轻go.s,因此，小明胶海绵颗粒同时具有颗粒大小之优势和明胶海绵栓塞剂的优点优于手工剪制的大明胶海绵颗粒。Chi1.d-PughC及栓塞体积过大是并发症发生的主要危急因素（13）。故术前术后脾体积计算在并发症预防方面起着举足轻重的作用.并发症的预防包括以下方面：1.尽可能选择Chi1.d-Pugh分级A级患者作为治疗对象，Chi1.d-PughB级慎重对待，Chi1.d-PughC级持解。2.对于术前发生食管向静脉曲张裂开出血者先行食管静脓曲张隹扎和（或）目底静脉曲张硬化剂注射治疗,待曲张静脉根本消退，再行PSE,到达减轻门脉压力,预防再出血的H的.3.补白蛋
7、白订正低蛋白血症，把握恶心、呕吐等栓塞后综合症，改善食欲，预防顽固性腹水发生.4.改善术前全身状态，如合并做尿病者，将血糖调整在正常范围再行PSE。5.脾体枳去80Om1.者分次栓塞，首次栓塞体积V450m1.06.肠道功能的防护:术前少量番泻叶清洁肠道或口服肠道抗生素，预防肠道细菌沿门静脉的逆行感染.术后选择易消化食物，预防不全肠梗阻发生。7.治疗过程中严格无菌操作，防止导管、导丝等污染。提高操作水平，防止异位栓塞等。总之，本课甥争论为临床型明胶海绵颗粒的应用优势供给依据。分别得出术前睥体枳800m1.和280Om1.者，术后2年血小板不同程度上升需剩余的脾体积,对临床工作起到了较好的指导作
8、用。争论了并发症发生的危急因素，结合首次栓塞体枳450m1.,和苜次栓塞百分率大于50%为并发症发生的危急因素，提出术前脾体积W800m1.和80Om1.者不同的治疗方案，指出脾脏体积计算的重要性，为临床局部脾栓塞术术后并发症的预防供给广思路,在局部脾栓塞术质量把握方面打下J根底，具有良好的临床应用价值。参考文献1 VecchioR,Caccio1.aE,Caccio1.aRR,eta1.Porta1.veinthrombosisafter1.aparoscopicandopensp1.enectomy.1.aparoendoscAdvSurgTechA,2023,21:71-75.2 Koc
9、onisKG,SinghH,SoaresG.Partia1.sp1.enicembo1.izationinthetreatmentofpatientswithporta1.hypertension:areviewoftheEng1.ish1.anguage1.iterature.JVascIntervRadio1.,2023,23(4):463-481.3 周瑶军刘长江王要军.同部脾栓术临床应用进展.介入放射学杂志，2023,21(5):455-459.4周福军、刘长江、主要军大小明胶海绵颗粒行局部脾动脉栓塞术临床疗效比照，介入放射学杂志,2023,22(4):333-336.5 Kaneko
10、J.SugawaraY.MatsuiY.eta1.Norma1.sp1.enicvo1.umeinadu1.tsbycomputedtomography.Hepatogastroentero1.ogy.2023,49(48):1726-1727.6 涂蓉、张阳德、黄海伟等正常肝脾容枳的CT争论，解剖学杂志，2023,2737-3187王洪波、柳澄活体正常脾体积的多层螺旋CT测量，中国临床解剖学杂志，2023.22(5) :481-4848 HayashiH.Beppu1.OkabeK.eta1.Therapeutk:factorsconsideredaccordingtoIhepreopera
11、tivsp1.enicvo1.umeforapro1.ongedincreaseinp1.ate1.etcountafterpartia1.sp1.enicembo1.izationfor1.ivercirrhosis,2023.45(5):554-559.9 ZhuK,MengX,1.iZ,eta1.Partia1.sp1.enicembo1.izationusingpo1.yviny1.a1.coho1.partic1.esforhypersp1.enismincirrhosis;aprospectiverandomizedstudy.JEurRQdiO,2023,66:10)106.10
12、 1.iuR.TengXJ,HeJF,eta1.Partia1.Sp1.enicEmbo1.izationusingB1.etistriataPartic1.esforHypersp1.enisminCirrhosis:AProspectiveStudy,AmJChinMed,2023,39(2):261-269.11 MadoffDC.DenysA,Wa1.1.aceMJ,eta1.Sp1.enicarteria1.interventions:anatomy,indications,technica1.considerations,p1.ications.Radiographics,2023
13、,25(1):191-211.12肖运平，肖恩华，刘惕生，等.不同栓塞材料行同部性脾栓塞治疗睥功能亢进的疗效及术后反响比照.世界华人消化杂志，2023.6(13):1430-13HayashiH,BeppuT,OkabeK.eta1.Riskfactorsforcomp1.icationsafterpartia1.sp1.enicembo1.izationfor1.ivercirrhosis,BrJSurg.2023Jun;95(6:744-750.(二)技术实施细则1 .脾功能亢进诊断标准符合影像学诊断脾大标准。(2)外周耻细胞系或多系削减，什畅显示增生活泼。2 .纳入标准确诊为脾功能亢进，
14、无介入治疗禁忌证，若有PSE治疗知梢同意书者。3 .排解标准(1)全身状况差，不能耐受介入手术和术后并发症者。(2)总胆红素超过80mmo1.1.,经补充白蛋白仍低于28g1.者。(3)石明显出血帧向、凝血的原活动度低于正常65%o4 4)ChiId-PughC级者(5)对造影剂过敏在。4 .术前检查：术前上腹部CT检查，后将原始数据输入Vitreafxversion3.1.0进展图像后处理，计算获得栓塞前脾脏体枳。术前杳血常规、肝功能、凝血4项。5 .术前预备清洁肠道：术前口服肠道抗生素药3天，便秘者眼番泻叶3-7天，术前一天进清流食.术前检查：术前上腹部CT检查,后将原始数据输入Vitre
15、afxversio3.1.0进展图像后处理，计算获得栓塞前睥脏体枳。术前杳血常规、肝功能、凝血4项。6 .PSE治疗方法承受改进Se1.dinger法穿剌右股动脉，送入0.035导丝，沿导丝插入5F血管鞘，退出内芯，保存肝素，沿导丝送入SF蛇管，注入地塞米松IOmg,选择性插管至脾动脉,高乐造影可见脾动脉迂曲增祖.脾脏体积增大。血管分支增多,实侦期染色浓密。插管尽量靠近脾门或进入脾内动脉，用公司供给的560-710/m明胶海绵颗粒100mg混于庆大霉素16u加适房生理盐水和造影剂，共制成20m1.混悬液,经导管在透视下缓慢注入8m1.然后退管至脾动脉主干，再次行脾动脉造影，观看脾栓塞范围，酌情
16、选择注入量，如不够可追加2-4m1,再次造影，一般把握在40%-70%,对于巨牌及一般状态差者，首次栓塞30%-40%,考虑23个月后行其次次脾栓。7 .观看指标(1)术后曳查：术后3天、7天、3月、6月、12月、18月、2年攵查外周血白细胞、红细胞及血小板计数及肝功能变化状况。(2)术后剩余脾体枳的计算：将患者术前上腹部CT平扫的原始数据输入VitreafxVerSiOn31Q进展图像后处理：首先调整图像窗宽及窗位参数，依据不同组织CT值不同自动识别脾脏，然后通过人工描记方法逐层准确绘制感兴趣区(regionofinterestRo1.)边界，最大限度准确标记脾脏，通过软件计算获得脾脏体枳。同法导入栓塞后上腹部CT平扫的数据，依据正常脾组织和已梗死脾组织CT值不同自动识别未梗死脾组织
