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1、2024妊娠期盆底功能障碍一锻9(防策略专家共饮要点(席图)盆底功能障碍(Pe1.ViCf100rdysfunction,PFD)主要由于盆底肌(pe1.vicf1.oormusc1.e,PFM)、筋膜和韧带的退化、损伤导致盆底支持功能减弱，从而引起盆腔器官移位，并伴有不同程度的器官功能障碍，主要包括有盆腔器官脱垂(POP),下尿路症状、肛肠功能异常和性功能障碍。妊娠是PFD的独立危险因素1,为降低PFD的整体发病率、将PFD预防衡口前移，在妊娠期积极采取干预措施是有必要的。经过国内外学者对妊娠期PFD一级预防措施的探索，已证实进行盆底肌锻炼(pe1.vicf1.oormusc1.etrain
2、ing,PFMT)、腹式呼吸、核心肌群锻炼等可有效保护盆底功能2-6。本共识综合了妇科、泌尿科、产科、运动康复、循证医学和指南方法学等领域专家的意见，形成了基于妊娠期的PFD一级预防策略的中国专家共识。1箝移途径基于相关妊娠期锻炼指南、临床研究、系统评价等当前最佳证据，采用世界卫生组织(WHo)指南制订规范流程，广泛征求专家意见后，形成本共识。1.1 注册本共识已在国际实践指南注册平台(http:/wurw.guide1.ines-registry.org)进行注册(No:PREPARE-2023CN044)。1.2 工作小组与利益冲突本共识制订由首席专家、首席方法学家、共识专家组、共识工作组
3、和秘书组共5个小组构成，人员构成包括妇科泌尿、产科、运动康复、康复治疗、循证医学、指南方法学等领域专家。参与本共识制订的全体成员均填写利益冲突声明表，明确与本共识不存在直接或间接相关的利益冲突C1.3 使用者与目标人群本共识使用者为妇产科及妇幼保健医务人员、康复治疗师、护理人员、健康教育等专业人员，在指导妊娠期女性锻炼时使用。1.4 确定临床干预措施本共识工作蛆通过临床研究和专家讨论的形式确定了临床干预措施，并邀请孕妇参与临床研究，了解孕妇接受T预后的体验与担忧，最终确定了以下6项临床干预措施：(1)健康宣教。(2)体重管理。(3)盆底肌锻炼。(4)整体锻炼与体力活动。(5)呼吸训练。(6)会
4、阴按摩.1.5 证据检索与评价根据确定的临床问题，依据PICo原则对具体临床问题进行证据检索及结局分析。检索中文数据库包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、万方和维普，英文数据库包括PubMcd、Embasc和TheCochrane1.ibrary,获取相关研究方案、临床研究、综述、系统评价等；同时检索美国国立指南文库(NGC)、医脉通获取相关妊娠期锻炼的实践指南和专家共识。检索时限均从建库至2023年2月14日。1.6 证据分级和证据强度的形成依据英国牛津大学循证医学中心证据分级和证据强度进行分级7o见表1。表1英国牛津大学循证医学中心推荐意见及证据分级推荐证据意见级别描述AIaI
5、bIc基于随机对照试验（RCTS）的SIU有同质性）单个RCT研究“全或无”证据（有治疗以前,所有患者都死亡;有治疗之后.有患者能存活;或者在有治疗之前,一些患者死亡,有治疗之后,无患者死亡）B2a21基于队列研究的SR（有同质性）单个队列研究（包括低质jRCT,如v80%随访）3a31)C4D5基于病例对照研究的SR（有同质性）单个病例对照研究病例报道（低质量队列研究）专家意见或评论注:A：证据极有效.推荐;B：证据有效.可推荐,可能会在将来出现更高质量的新证据后而改变;C：证据在一定条件下有效.应琳慎应用研究结果;D：证据的有效性具有局限性2、妊娠期生理变化及其对升感功能的影哨人体是由肌肉
6、和骨懦构成的复杂力学整体，骨盆处于人体的中心位置，妊娠期殖君子官增大，人的体态会发生适应性改变，常出现胸椎后凸、腰椎前凸、骨盆前倾、惬愣关节应力异常8,使脊柱-骨盆-下肢的力线发生变化，盆底的受力方向由向后（慨骨方向）为主变为向下（生殖裂孔方向）为主，盆底支持组织承受的压力逐渐增加，这种骨盆力学的失衡与PFD有着密切的关系9,也影响盆腔局部血液循环10,血供不足引起盆底肌PFM缺血缺氧，降低PFM支推力量。同时，阴部神经也受到压迫被动牵拉，当牵拉程度超过15%则发生神经不可逆性损伤U,将削现盆底支持蛆织的损伤修复能力12,另外,妊娠期激素改变（如松弛素增多），盆底结缔组织松弛，进一步降低盆腔器
7、官的支持结构力量。因此，从妊娠中期到晚期，阴道壁指示点Aa、Ba、C、AP和BP呈F降趋势13,妊娠期有46.1%的女性至少发生一项PFD症状14,产后68周POP和压力性尿失禁（SUI）发生率分别为35.0%和25.7%15-16。PFM作为核心肌群的一部分，妊娠期随着子后增大，膈肌上抬，呼吸模式逐步以胸式呼吸为主，呼吸深度降低口7,减弱了膈肌的呼吸及核心稳定功能，腑肌与PFM功能共抽不能才效发挥，影响PFM群的功能，可能是导致PFD的重要原因之一1803、妊娠期叁底功能保护办法针对妊娠对女性的影响，国内外专家对妊娠期盆底功能的保护进行了探索及临床研究，包括健康宣教、体重管理、PFMT、整体
8、锻炼、呼吸训练、会阴按摩等。3.1 健康宣教（证据级别：1b,推荐意见：A）共织推荐：对有备孕计划的女性加强健康宣教和生活方式的管理，针对PFM损伤的高危因素提供个性化的专业建议和指导。证据概要：预防和治疗便秘及慢性咳嗽19,减少屏气、提重物等增加腹压的疾病和活动，方助于诚少对盆底的损伤。方研究显示，妊娠期女性对盆底功能障碍性疾病的认识较弱20;2项RCTs研究21-22和1项病例对照研究23表明，妊娠期进行盆底健康宣教有助于增加妊娠期女性的盆底知识，有助于促进PFMT的效果。3.2 体重管理（证据级别：Ia,推荐意见：A）共织推荐：妊娠前体重指数（BMI）控制在18523.9,建议正常体术的
9、女性妊娠期体重增长在814kg,妊娠期超重和肥胖的女性在妊娠期增重应减少。证据横要：足够的碳水化合物对干参与运动的孕妇十分必要，建议每天额外增加2092kJ的掇入最，久坐不动的孕妇增加1255.2kJ,以保证妊娠和运动的能量需求。我国中华医学会用产医学分会指南针对不同妊娠前BM1.孕妇的推荐妊娠期增重目标24见表2。随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，妊娠前超重和妊娠期体重增长过多的问题也越显突出。文献报道应在妊娠前合理控制体重25,妊娠期的体重增K使巨大儿发生率升高，增加对盆底肌损伤的风险26o2我M不Hif*)U学H的t*WU*wMMQ)Ifii中戏0年+长(PttM)1.ft体5vH
10、”IIA-M1.O2Q.4MQJ7-0MIdKtW.S-14.0*2QJ7(02ft-04a7J11.02030(022-03719.0211303.3 妊娠期盆底肌锻炼（证据级别：Ia,推荐意见：A）共织推荐：套完整的妊娠期盆底肌锻炼（gestatiOna1.PFMT,GPFMT）建议序贯完成I型肌纤维锻炼和II型肌纤维锻炼，同时要掌握KnaCk（腹压增加的活动时提前收缩PFM）,锻炼的过程中应尽肽避免屏气。孕妇自孕1628周开始，在严格的监督和指导下进行GPFMT,具体锻炼频率和时长应由盆底专业医师检查后协助制定。证据索要：PFM是盆底支持蛆织中重要的部分，De1.anCey指出，盆底肌损
11、伤是PFD的始动因素27oPFMT在1948年由美国妇产科医生Arn。IdKege1.提出，因此乂叫“凯格尔锻炼”28,指主动地、方节律地收缩尿道、阴道和肛门周围肌肉，是改善盆底功能的首选措施29-33o2019年加拿大妊娠期活动指南33和2021年英国国家医疗卫生与临床优选研究所（Nationa1.1.nStitUteforHea1.thandCareExce1.1.ence,NICE）指南32均提出GPFMT有助于降低尿失禁的发生率。一项包含24项研究（其中18项为RCT）的系统回顾结果显示：对于无尿失禁（UI）的妊娠期女性进行PFMT可以降低妊娠期及产后U1.发生率及严重程度2。但也有研
12、究未发现GPFMT的盆底保护作用，分析原因可能与锻炼的方法、依从性等有关340PFMT应遵循特异性原则、渐进阻力原则、超量恢复原则，根据孕产妇具体情况制定有效的PFMT方案，方案应符合F1.TT原则35,包括合适的运动频率（frequency）、运动强度（intensity）、运动时间（time）和运动类型（type）应满足一定条件，不同研究的锻炼方案及监督措施存在差异，这些可能是GPFMT效果不同的原因。文献报道，对于成年人骨骼肌的有效阻力训练是指每次进行24组，每组872次，强度为慢速中速、中等最大强度的肌力锻炼，每周至少进行23d,锻炼超过16周36-38。在收缩的数最上，有学者提出每天
13、不应该超过200次，对肌肉进行“慢收缩”和“快收缩”，锻炼I型和11型肌纤维。对于锻炼持续时间，目前大多数研究提出，PFMT持续时间不应少于6周，才可减少不自主漏尿的次数39O有学者通过荟萃分析研究何种PFMT方法能最大程度减少压力性尿失禁（SUI）患者漏尿的发生，发现每周37d,每天1045min,持续612周的PFMT,可以引起尿失禁症状最大程度的改变；研究还发现，更多次短时间的锻炼远比减少次数进行更长时间的锻炼效果更好，这可能是因为短时间多次训练可以使运动学习能力得到更好的保留，临床获益更多39。在日常活动中，PFM可以产生足够的张力来对抗腹内压力。然而，在咳嗽、跳跃等动作3腹内压力突然
14、增加，易诱发漏尿，knack方法”40被证实可以降低脐胱颈移动度，从而降低漏尿的发生率及严重程度“方法简单，即在做增加腹压活动时，提前主动收缩PFM,增强盆底支持结构的稳定性。国外文献报道的GPFMT开始时间从妊娠11-28周不等，由于妊娠早期临床不确定性因素较多，流产风险相对较高，且子宫体积和重啾在妊娠中晚期增大更为明显，我国多从孕28周开始41,锻炼周期636周不等42-44o2021年NICE建议：一级亲属（家族）合并PFD史的孕妇自孕20周开始GPFMT,至少完成盆底肌锻炼3个月45。3.4 呼吸训练（证据级别：1b,推荐意见：A）共织推荐：孕妇平静腹式呼吸锻炼时，用外子吸气时，随着膈
15、肌卜.降，腹部轻轻隆起，用“缩腐状缓慢吐气时腹部缓慢回落，深吸气时腑肌卜降，胸腔向两侧打开，腹部膨降，主动锻炼膈肌及腹部肌肉，带动PFM的收缩和放松。同时建议将GPFMT与腹式呼吸结合，在深吸气时放松PFM,深呼气时收缩PFM。证据概要：2001年，Sapsford等6,46首次提出腹横肌的收缩与PFM的联合收缩有关，认为PFM锻炼应该加上腹部训练。随着膈肌功能日益受到重视，出现一些针对膈肌训练对盆底功能障碍治疗效果的研究，一项RCT研究比较r膈肌训练、腹部训练和盆底肌训练，发现膈肌训练组的盆腹肌肌力及耐力最高且与尿失禁疗效的相关性最强5。深而缓的腹式呼吸以膈肌、腹肌运动为主，腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腰方肌等核心肌群通过肌筋膜与深层PFM相连接，膈肌与腹肌的运动不仅可以带动PFM的收缩和放松，而且还可以通过调节腹腔内压力，缓解肌肉的紧张状态47,同时带动PFM的运动，促进盆底血液循环。妊娠期PFMT结合腹式呼吸相应的收缩和放松，在增强脊柱和骨盆的相对稳定性的前提下，充分利用了腹式呼吸所产生的盆腹动力学作用，在增强GPFMT锻炼效果上可以达到事半功倍的目的。3.5 整体锻炼(证据级别：2b,推荐意见：
