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1、2024妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血的诊疗要点(全文)铁缺乏(irondeficiency)是全球患病率最高的微随营养素缺乏症，而月经、孕育、分娩等过程使女性成为铁缺乏的重点人群，有超过20%的育龄女性存在铁缺乏1,而在经济不发达地区，铁缺乏患病率更高。铁缺乏所致的黄血即缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)0据世界卫生组织(WHo)的统计，全球有32.8%的育龄女性和40.1%的孕妇存在贫血，其中以IDA为主2。IDA患病率在我国孕妇中也高达19.1%3,且随着孕周的增加，IDA患病率升高，妊娠早期、中期、晚期患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%3女性在妊娠期会出
2、现生理性血容量:增加，血液稀释，同时母体还需供应胎儿生K发育所需要的营养物质，对铁元素需求贷大幅度增加，若铁摄入不足或吸收利用率低便可引发IDA40铁在人体的多个代谢环节发挥着不可或缺的作用，如细胞生长因子的分化、细胞信号传导、能收代谢、免疫调节等5,6。妊娠期铁缺乏和IDA对母儿均会造成不良影响，在母体中，铁缺乏可使孕妇易疲劳、脱发、异食癖、指甲脆、不宁腿综合征、认知能力下降及行为障碍7;IDA可增加胎膜早破、产后出血及输血风险，产后抑郁以及产褥期感染等孕产期并发症发病率亦明显增加3,在经济和医疗欠发达地区，严重IDA甚至导致孕产妇死亡8;在子代中，元素铁参与胎儿神经制鞘的形成过程，铁缺乏有
3、可能影响胎儿神经系统的发育。IDA可使胎儿生长受限、低出生体重儿、早产、新生儿缺血缺氧性脑病及新生儿窒息等发生风险显著上升，增加围产儿发病率及死亡率3,4,7,9,严重威胁母儿健康。因此，预防及诊治妊娠期铁缺乏和IDA极为重要。一、妊娠期贫血、铁缺乏及IDA的定义和诊断2011年WHO提出，母体血红蛋白(hemog1.obin,Hb)水平低于I1.Og/1.时可诊断妊娠期贫血10。我国目前关于妊娠期贫血的定义参考2014年妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南3,定义妊娠期女性Hb水平低于110g/1.为妊娠合并贫血(即妊娠期贫血)，根据Hb浓度分为轻度贫血(100109g/1.)、中度贫血(709
4、9g1.)H度贫血(4069g1.)和极重度贫血(40g/1.)。关于铁缺乏目前尚缺乏统一诊断标准。血清铁蛋白(SerUmferritin,SF)是诊断妊娠期铁缺乏的最有效指标。美国定义妊娠期铁缺乏为低SF(30g1.)或低转铁蛋白饱和度(19%)11o我国指南定义铁缺乏为妊娠期SF20g1.3;且需注意，当SF30g1.时便已是早期铁耗尽阶段，需及时干预。妊娠期铁缺乏若未有效治疗，进一步发展至HbV1.1.og/1.,便为妊娠期IDA。IDA早期阶段可无明显症状，当Hb浓度持续下降、贫血程度加重时，孕妇可出现疲劳、头晕、面色苍白、心悸、烦躁、呼吸困难等临床症状，严重者会出现神经系统症状，甚至
5、引起心力衰竭。长期素食、曾患过贫血及多次妊娠等是铁缺乏的高危因素，对于具有这些特点的孕妇，即使其Hb水平在正常范围之内，也有可能已患铁缺乏，应及时筛杳SF及Hb水平3oSF结构稳定，可反映体内铁储存依，不受短时间内摄入铁影响，被认为是评估铁缺乏最便捷方效的指标3。不过需注意，感染、炎症等因索可使体内SF浓度升高，从而导致部分铁缺乏患者可能表现为SF水平正常或轻度升高，此时血清C反应置曰(CRP)水平测定有利于除外感染因素的影响12。但是否在检测SF同时进行CRP检测目前尚有争议，需更确切的研究支持。此外，血常规、网织红细胞Hb含最、血清转铁蛋白、血清铁及骨髓铁等均可作为评估体内铁储备的指标，其
6、中金指标是骨微铁染色，表现为细胞内外铁含啾均降低；但因其为有创性检测，仅在病因豆杂的病例中使用，在妊娠期女性中应用有限。目前关于铁缺乏的诊断尚无明确标准，需进行更多大样本地研究，在此基础上制定统一诊断标准。二、妊娠期铁缺乏及IDA对国产结局的影响大量研究表明，IDA可对孕产妇及胎儿产生不良影响，旦黄血越严重，不周产结同越显著。孕产妇发生胎膜早破、产后出血及产樨感染等孕产期并发症的风险增加；新生儿可发生包括早产、低出生体重儿、缺血缺氧性脑病甚至死亡等不良妊娠结局；且研究表明不艮影响与贫血发生时期有关,孕晚期贫血更易引起新生儿低体重13。一项随机双盲临床试验表明，妊娠期IDA会引起孕妇和胎儿发生应
7、激反应，降低母体血液运输氧能力，同时增加母体心血管以及外周血管的压力，进而增加孕妇患妊娠期高血压疾病的风险14。严重贫血不是导致孕产妇死亡的直接原因，但贫血孕产妇对出血的耐受性降低，一旦失血（如产后官缩乏力出血），易引发失血性休克。Randa1.1.等15研究表明，孕期贫血会降低自然分娩的比例，相应地，助产率和剖宫产率上升。我国一项回顾性研究得出相似结论，相较于贫血蛆孕产妇，正常组孕产妇自然分娩率更高，剖宫产率及产钳助产率更低16另有研究表明，妊娠早期发生的贫血与小于胎龄儿以及胎儿育迫的发生有关17,因此应当加强预防，尽可能在早期避免妊娠期贫血的发生。此外，YoUSSry等18的研究认为，不良
8、妊娠结局与贫血发生的时期相关，不同妊娠时期发生的中重度贫血导致的不应妊娠结局存在差异。动物研究证明，母体铁缺乏可影响胎儿能城代谢和髓鞘形成，进而影响广代神经系统发育19。此外，还有大房研究均证实妊娠期铁缺乏和IDA会造成不良国产结局，但其具体发生机制尚不完全明确，需进行更多研究探索，以便开展更方针对性地临床预防和诊疗。三、妊娠期铁缺乏及IDA的预防我国指南推荐所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检杳外冏血常规，每812周重复检查血常规，有条件者可检测SF3,以便及早发现铁缺乏和IDA。一些贫血相关临床预测因子（年龄、地区、收入、孕前体重指数等）可为妊娠期铁缺乏及IDA的预防提供临床
9、指导13O妊娠期铁需求总量约为1OOOmg,一旦铁摄入不足或铁储备缺乏，易导致妊娠期贫血。当孕妇SF30g1.,即使尚未发生贫血，也有90%铁储备耗尽的可能，此时便需补铁20。WHO建议从妊娠20周开始给予铁剂补充21;美国疾病控制与预防中心及美国妇产科医师学会孕期贫血指南推荐在第1次产前检杳时/早孕期开始口服低剂量（30mgd）铁补充剂4。我国指南指出，由于各地区妊娠期铁缺乏及IDA发病率相差较大，很难制定统一补铁规范，建汉非贫血孕妇若SF30g1.,每日应摄入元素铁60mg。同时鼓励孕妇合理饮食，多食用富含铁和促进铁吸收的食物，以便增加铁摄入和铁吸收3。四、妊娠期铁缺乏及IDA的治疗1 .
10、饮食干预：我国传统饮食习惯中肉类占比低，饮食摄入铁以植物件铁为主，吸收率相对较低。提倡妊娠期女性多吃含铁丰富的食物，如红色肉类、动物内脏、鱼类、木耳等，以及促进铁吸收的食物，如水果、绿叶蔬菜、胡萝卜、上豆等，同时避免或少食用抑制铁吸收的食物，如高精面粉、孰类、咖啡、可可以及茶等。妊娠中晚期铁剂的摄入要比早孕期有所增加C按照中国居民膳食指南（2022）22,孕早期女性每日铁剂摄入量18mg,至妊娠中期及晚期每日铁剂摄入最分别要增加7mg和11mg,以满足妊娠的需要。2 .口服铁剂：铁储存耗尽时，仅通过食物无法补充足够的铁需求51。口服铁剂价格低廉、简单有效且安全性较高，是目前应用及广泛的补铁途径
11、。但其提升Hb速度较慢，且因妊娠期胃肠道蟠动减慢、增大的子宫压迫直肠等因素，较易引起恶心呕吐、便秘等不适症状，孕妇服药依从性弟。因此制权衡患者情况个性化调整补铁方案。铁缺乏及IDA患者首选口服铁剂，我国指南建议，非IDA孕妇，每口补充元素铁60mg;轻-中度妊娠期IDA每日摄入元素铁剂量为100200mg3。亚太地区专家组推荐Hb含敬为100104g/1.的妊娠期IDA,每日摄入口服铁剂场为80-100mg230常用口服铁剂方硫酸亚铁（0.3g/次、3次/d）、蛋白琥珀酸铁口服溶液（15m1./次、2次川）、富马酸亚铁、多糖铁复合物（150mg次、1-2次d）等。其中，硫酸亚铁应用较早且疗效较
12、好，但其引起胃肠道反应发生率较高，可从小剂量开始，每23天逐渐加量，直至达到治疗剂量。有研究证实，与每日多次给药的方式比较，采用隔日给药的方式补充铁剂同样有效且不良反应更少24。Stoffe1.等25的研究发现，晨起单次服用60T20mg元素铁加维生素C,补铁效果优于每日多次给药，旦依从性更好。晨起单次给药方案今后有望成为口服补铁的最佳用药方案。可能的机制是单次晨起服用口服铁剂会增强血浆铁调素，铁调素是种全身铁稳态的负调节剂，其作用增强有利干铁的活跃与吸收。3 .注射铁剂：当妊娠后期重度IDA口服铁剂无效，或因强烈胃肠道反应无法耐受口服铁剂时，可选用注射铁剂。与口服铁剂相比，注射铁剂可较快地恢
13、复体内铁储存，纠正铁缺乏及贫血状态。注射部位势痛、头痛和头晕等是注射铁剂的主要不良反应3,并且由于缺乏临床安全性试验，因此，注射铁剂疗法并未在妊娠早期IDA中常规应用，目前建议在孕1314周进行26。英国妊娠期IDA指南推荐，若患者口服铁剂无效或不耐受，妊娠中期以及产后应考虑静脉注射铁剂；妊娠34周后诊断中、重度IDA者，应考虑静脉注射铁剂27。目前蔗糖铁在临床上应用较多，其中铁的生物利用度高，且较少引起过敏反应，给药途径为除脉滴注，剂盘100200mg次、23次/周。应注意，妊娠早期、注射铁过敏史、急慢性感染和慢性肝病是注射铁剂的禁忌。较多研究表明，静脉注射铁剂在妊娠期铁缺乏及IDA的治疗中
14、是安全有效的，IfijBurn28的研究纳入5040例妊娠期IDA孕妇，其中研究组944例接受静脉铁剂注射治疗，对照组接受口服铁剂治疗，结果表明，研究组孕产妇血细胞压积增加幅度更大(4.5%比3.3%,P0.01),但包括母体输血、子宫切除、转入重症监护室治疗、母体死亡等在内的综合发病率也较高(OR=1.47,95%CI:1.111.95),这可能与接受静脉注射铁剂患者本身贫血程度更严重、具有更高的风险基线特征有关。未来需要更多临床安仝性试验来规范、指导临床上注射铁剂在妊娠期IDA中的应用。4 .输血：我国指南推荐Ig度贫血患者少St多次输注浓缩红细胞。Hb70g/1.时建议输血；Hb在701
15、00g1.者，需评估分娩方式、心脏功能等因索，综合决定是否输血；输血过程中评价心脏负荷，避免发生急性心力衰竭3,26。输血同时可口服或注射铁剂，Hb达正常范围后，应继续口服铁剂36个月或至产后3个月3。综上所述，妊娠期铁缺乏及IDA对母儿健康造成不良影响，有效预防、及早发现、规范治疗是改善妊娠期铁缺乏及IDA的关键。枳极且规范补铁2周后，如果评价SF及Hb上升不理想，除了完善SF水平检测以外，还要想到维生素B12、叶酸、锌和铜等也是合成Hb的重要微盘元索，应进行排查，酌情补充。此外，还要除外血红蛋白病（如地中海贫血）带来的影响.未来需要更多大样本量研究来探讨铁缺乏的诊断标准，妊娠期补铁的适宜方案等，进一步完善统一诊疗标准，寻求疗效更佳、安全性更高的铁剂，改善母儿预后。
