健康安全责任书.docx

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健康安全责任书姓名：身份证号码：培训科目：手机号码：健康状况：承诺本人及同住家庭成员没有被诊断为新型冠状病毒肺炎确诊病例或疑似病例。没有与新型冠状病毒肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。过去14天没有与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居史的人员密切接触。过去14天没有去过疫情高风险地区或有病例报告社区。没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。近期无接触高风险来访人员。对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。本人签字：年月日甘肃省健康出行码