儿童基本情况表.docx

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0-6岁儿童基本情况登记表编号：儿童姓名：性别：（男女不明）出生日期：年一月B父亲：姓名：出生日期：年月日职业：工作单位：母亲：姓名：出生日期：年月日职业：工作单位：现住地址：省市区（县）街道（乡）邮编：联系电话：以一下一由一医一生一填一写出生情况：口顺产难产口剖宫产口双多胎出生孕周：周体重：kg身长：cm头围：cm胸围：cmApgar评分：1分钟5分钟10分钟出生缺陷：口无口有（详述）新生儿疾病筛查结果：发育记录：抬头一月翻身一月独坐一月会爬一月ABO血型：RH血型：与遗传有关的家族史：口无盲口聋口哑口精神病口先天性智力低下口先天性心脏病血友病口糖尿病其他患者与儿童关系：药物过敏史：建册单位：建册医师签名：建册日期:年月口