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1、中国儿童下消化道出血诊治指南（2024年版）儿童下消化道出血（IoWergastrointestina1.b1.eeding,1.GTB）为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。成人1.GIB发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%30%.1.GIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。本指南对小肠和结直肠出
2、血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童1.GIB的诊治流程。指南形成方法（略）指南重要临床问题及推荐意见一、儿童1.GIB的定义儿童1.GTB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。1.GIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。二、1.GIB的病因【推荐意见1】1.G1.B病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血(证据等级II
3、a;推荐强度H)o1.GIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病(inf1.ammatorybowe1.disease,IBD)、肠道过敏性疾病、IgA血管炎(过敏性紫瘢)，少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。小肠出血常见病因为梅克尔憩室(Mecke1.,sdiverticu1.um,MD)、克罗恩病、IgA血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。不同年龄儿童1.GIB病因有所不同，新生儿出血病因：食物过敏、维生素KI缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定
4、型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。婴幼儿出血病因：食物过敏、感染性结肠炎、肠息肉、肠套叠、MD.IgA血管炎、溶血尿毒综合征、肠淋巴瘤、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：感染性结肠炎、肠息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒综合征、凝血功能障碍、肠淋巴瘤、孤立性直肠溃疡综合征等。三、1.GIB的病情风险评估【推荐意见2初步评估1.GIB患儿的生命体征及可能出血部位，识别风险因素（证据等级Ia；推荐强度）o需监测1.G1.B患儿的生命体征及外周循环，包括意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，心动过速和皮肤灌
5、注不良是儿童循环障碍的初始体征。需详细询问1.GIB患儿的病史和体格检查，以确定潜在的出血部位，便血会首先考虑1.G1.B,但黑便及大量鲜血便需警惕上消化道出血的可能，要识别有严重出血风险和不良后果（如再出血和死亡）的患儿。【推荐意见3】建议应用OakIand评分系统对1.GIB进行危险分层，评估活动性出血的风险及预测是否需要输血。OakIand评分8分需要住院观察，出现晕厥或昏迷症状、平均动脉压下降者需收住重症监护病房（证据等级1.ib；推荐强度B）oOak1.and等通过对288例1.GIB患者的年龄、性别、既往1.GIB病史、直肠指检结果、心率、收缩压以及血红蛋白水平进行风险预测评分，认
6、为OakIand评分系统可作为临床决策补充工具，用于启动低风险或高风险分层管理，学龄期及青春期儿童可参照成人标准。Oak1.and评分W8分考虑为出血量较少的低危患者，可保守治疗，门诊随访诊治；OakIand评分8分考虑为大出血，应住院诊治。1.G1.B患者出现晕厥、昏迷或平均动脉压进行性下降，提示循环不稳定，灌注不足，需收住重症监护病房诊治。【推荐意见4依据循环变化、休克指数（shockindex,SI）、血流动力学等临床综合指标判断失血量及其活动性，评估疾病的严重度（证据等级IV；推荐强度O。依据临床症状和体征来判断1.GIB失血量：（1）轻度：少量鲜血便或黑便，出血量10乐血压正常，血红
7、蛋白2100g1.,无临床症状；（2）中度：出血量IoQ20%,血压脉搏波动，血红蛋白6090g1.,有头晕、乏力、口干或直立性晕厥等症状；（3）重度：出血量）20%25%,即刻出现休克，血红蛋白60g1.oSI1.0的1.GIB需要内镜治疗（S1.为0.5提示无休克，1.01.5提示有休克，1.5提示严重休克），当SIX.0时需积极纠正循环障碍，查找活动性出血部位并治疗。根据临床表现并结合实验室检查指标，如血常规、便常规、肝肾功能、凝血功能检查进一步判断是否存在活动性出血。血红蛋白水平是1.GIB发生活动性出血及再出血的评价指标，血红蛋白70g/1.是再出血的危险因素，下降速度越快、程度越低
8、，预示疾病进展越严重；持续便血，肠鸣音活跃，经快速输液输血周围循环衰竭的表现未明显改善或暂时好转后又恶化，血尿素氮持续或再次增高，提示活动性出血。四、1.GIB的血流动力学评估及复苏【推荐意见5若出血量大或血流动力学不稳定，应启动液体熨苏，立即补充血容量，先用晶体液，再用胶体液（证据等级Ib；推荐强度A）01.GTB存在血流动力学不稳定者，应在内镜诊断或治疗前接受晶体液静脉复苏，使血压和心率维持在正常范围。对严重出血伴血红蛋白水平降低者需输注红细胞。危重症休克者建议应用晶体液联合胶体液进行液体复苏。【推荐意见6】急性1.GIB若血流动力学稳定，且无心血管疾病史者，血红蛋白W70g/1.时采取限
9、制性红细胞输注，目标值为7090g1.o当合并心血管疾病，血红蛋白W80g/1.时要输注红细胞，输血后目标值2100g/1.（证据等级Ib；推荐强度A）o1.GIB采用限制性输血恢复血流动力学，但严重持续活动性出血和存在休克的情况下需先纠正休克，强调个体化输注。921例严重急性消化道出血的随机对照研究显示，限制性输血组在6周时的生存率高于未限制组（95%比91%,P=O.02）,再出血率及不良事件发生率显著降低。【推荐意见7】血小板输注对血液肿瘤疾病化疗期间的1.G1.B有益（证据等级1.a；推荐强度A）。对于血液肿瘤疾病化疗期间胃鞭抑制期血小板下降合并消化道活动性出血者，输注血小板维持计数为
10、30X109/1.；如需有创操作时，建议输注血小板维持计数为501091.o【推荐意见8】液体复苏失败，循环不稳定者需气管插管（证据等级1.ib：推荐强度B）oOak1and评分8分、合并重度失血性休克或低氧血症时氧分压50mmHg（1mm1.1.g=.133kPa）,行气管插管保护气道。五、1.G1.B的内镜检查【推荐意见91.GIB内镜检查适应证：怀疑小肠、结直肠疾病引起的出血，血流动力学稳定，即可进行消化内镜检查（GPS）o1.G1.B无内镜禁忌证时，应尽早完善消化内镜检查，明确病因并给予干预治疗。对于血流动力学不稳定和（或）疑似持续出血的患儿，在进行内镜评估或干预前，应静脉液体复苏，使
11、血压和心率恢复正常，再进行消化内镜检查。【推荐意见101.GIB内镜检查禁忌证：中毒性巨结肠、结肠穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）。内镜检查需遵循2018年“中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识”及欧洲儿科学会胃肠病学肝病与营养儿童胃肠镜指南，依据适应证和禁忌证选择检查病例。【推荐意见111.GIB的结肠镜检杳时机：对于需要结肠镜检查的1.GIB患儿，建议进行非急诊住院结肠镜检查，因为在24h内进行结肠镜检杳并不能改善临床结果，如降低再发出血和病死率（证据等级Ib；推荐强度A）0一项共纳入132例急性1.GTB患者单中心、非盲、随机对照试验结果显示，24h结肠镜检查组复发性出血率（
12、13%比3%,P=O.04）和再住院率（11%比3%,P=O.02）显著高于2472h结肠镜检查组，而病死率、出血病因诊断率及输血率差异均无统计学意义。使用全国再住院数据库对1.GIB进行回顾性队列研究发现，24h结肠镜检查对1.G1.B者再出血率及再住院率无益处，还可能并发严重不良结局。【推荐意见12】服用抗血小板药物、抗凝剂及凝血功能异常者需慎重进行内镜检查、活检及治疗（证据等级Ic；推荐强度A）o服用抗血小板药物、抗凝剂后导致凝血功能异常者行息肉切除术，出血率由服用抗凝药治疗前的0.3%升至服用后的10%,因此对于进行内镜下治疗时，需充分评估内镜诊疗风险，必要时给予纠正凝血功能；接受高风
13、险手术者，需停用相关药物35d,待凝血功能恢复正常再进行治疗性内镜诊疗。六、1.GIB的诊断1.GIB的诊断依据：存在便血症状或反复发作的缺铁性贫血且粪隐血试验阳性者，结合体格及实验室检查，即可诊断。【推荐意见13超声检查有助于肠套叠、MD、肠重复畸形等引起1.G1.B的病因诊断（证据等级Inb；推荐强度B）O超声检查是儿童1.GTB病因诊断的重要方式。对546例儿童MD、肠重复畸形临床回顾性分析显示超声诊断阳性率为70Q80%超声可快速诊断肠套叠，评估复发性肠套叠病理诱发点阳性率为17.5%,确诊率为63.6机【推荐意见14】影像学检查是1.GIB的病因诊断和定位诊断的重要手段，常用影像学检
14、查手段为腹部增强CT或腹部CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA),用于内镜或介入治疗前定位出血部位(证据等级1.ib；推荐强度B)o消化道出血者常选腹部增强CT或CTA,CTA有利于显示出血血管，可快速完成扫描，准确定位消化道动脉和静脉出血的来源，适用于血流动力学不稳定的患者。CTA诊断1.GIB的灵敏度和特异度分别为90%和92%o出血量20.5m1./min时可能在增强CT动脉期发现活动性出血点。CTA对1.GTB出血部位的阳性定位准确率高于发射型计算机断层扫描仪(emissioncomputedtomography,ECT)oCT消化道出血定位
15、准确率高于ECT(96%比55.4%,P0,001)。【推荐意见151.GTB怀疑小肠无痛性出血考虑MD者，建议首选99TCm核素显像扫描检查，阴性者再行内镜检查(证据等级Ha;推荐强度B)o99TCn1.核素显像扫描用于活动性消化道出血者，诊断MD的灵敏度为89.6%,特异度为97.1.%o一项研究纳入137例消化遒出血者进行99TCnI核素显像扫描，59%的阳性者明确诊断，且超过3h的延时扫描可提高出血病因检出率。儿童怀疑MD出血或疑似小肠出血者可首选99TCn1.核素显像扫描。【推荐意见16对于反复黑便或既往检查无阳性发现，临床表现提示1.G1.B者，必要时可行二次胃镜、结肠镜检查（证据
16、等级Hb；推荐强度B）o以黑便为主要表现，初次胃镜检查无异常，约15%疑似诊断1.GIB的出血来自于上消化道，需二次胃镜检杳评估。结肠镜检查1.GIB病因诊断率约为68%,活动性出血检出率仅为3.8机另一项3151例便血患者回顾性分析结果显示，1.G1.B结肠镜检查中，仅4.5%发现活动性出血并进行止血治疗。因此，对于反复使血，鲜红色血便为主，初次结肠镜检查未明确病因或止血成功后再次出血者，需二次结肠镜检查。【推荐意见17】如果胃镜、结肠镜检查均正常，且非侵入性检查提示小肠病变或不明原因消化道出血时，建议进行小肠检查（GPS）。经内镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化遒出血者，考虑为不明原因消化道出血（obscuregastrointestina1.b1.eeding,OGIB）,主要为小肠出血，需进一步行胶囊内镜、小
