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1、临床肺栓塞处理及应急预案地点：抢救室培训方式培训人：记录人参加人员：责任护士、值班医生培训内容：肺栓塞应急预案及处理流程培训目标：做好护理人员的培训及演练，做到人人知晓应急预案及流程，确保患者生命安全,发生肺栓塞时能够得到积极有效的抢救。演练场景及记录肺栓塞患者的急救处理流程发现患者病情变化吸氧)通知医生f建立静脉通路心电监护今观察生命体征及病情今告知家属今记录抢救过程(1)患者入院时情况：患者：王XX男58岁退休工人汉族已婚体重60Kg.-主诉:左下肢外伤疼痛肿胀半小时。现病史：患者半小时前发生车祸致左下肢挤压伤，伤后立即出现左下肢疼痛肿胀,活动受限。由我院120急诊入院,急诊行左膝及左侧胫
2、腓骨X线检查,提示:左侧胫骨平台骨折.急诊以“左小腿上段挤压伤,左侧胫骨平台骨折收入院。既往史:有高血压病史10年余,口服硝苯地平缓释片控制血压,血压控制情况不佳。无“冠心病、糖尿病”病史,无传染病史,无手术史,药物过敏史。个人史：吸烟30余年，20支/日。体格检查：T：36。8(3,P：98次/分,R：22次/分，Bp:155/95mmHgo神志清楚,表情痛苦,查体合作,左膝左下肢肿张明显，皮下大片淤血,皮温稍高,左膝及左下肢活动障碍，左足背稍肿胀，左足背动脉搏动可触及，左足感觉未见明显异常,余未见明显异常。辅助检查:左膝及左侧胫腓骨X线示:左侧胫骨平台粉碎性骨折。诊断：左下肢挤压伤，左侧胫
3、骨平台粉碎性骨折。突发状况:患者今口入院第二天，早晨8：25在家属及管床护士（八）协助患者在床上大便时突然出现大汗淋漓,左侧胸痛,晕厥，呼吸困难,呼之不应。立即通知值班医生.初步考虑诊断为：卜.肢深静脉血栓脱落,肺栓塞，肺源性休克。立即进入初步抢救：（1）处置流程：护士（A、B、C）协助患者取平卧位。管床医生下达抢救医喝：（护士A）立即连接心电监护，持续心电监护，监测BPER,SpQ2等。心电图监护此时提示：BP6534mmHg,P0次/分,RO次/分,SpQ262%.并立即连接吸氧导管，给予患者高流量吸氧、护1遵医嘱，给以普通鼻导管给氧,浓度4-61.mio同时嘱护士（Q给予开通三组静脉通道
4、。值班医生立即给患者做体格检查示:患者意识丧失,呼之不应，唇发绢,呼吸微弱,双肺呼吸音微弱，心率0次/分，左下肢肿胀明显,皮下淤血，左足背稍肿胀，左足背动脉搏动可触及，左足感觉未见明显异常,余未见明显异常。即可行心肺复苏,并给予肾上腺素Img静推。即刻通知医院抢救小组,心电图室,麻醉科。08:30药物抢救:积极抗休克治疗:（1）,补充血容量（复方氯化钠注射液500m1.）（第一组静脉通道）；（2）升压，多巴胺20Omg+0.9%NS30m1.,2m1.小时泵入,随血压情况调节（第二组静脉通道）。（护士A)08:30麻醉科赶到病房。立即行气管插管,并行呼吸气囊维持呼吸。08：45经过五个回合有效
5、心肺复苏，患者意识恢复,心跳恢复,F1.主呼吸恢复。目前心电图监护提示:BP7844mmHg.P68次/分,R32次/分,SpQ278%。嘱护上（B）立即抽血急诊化验血常规、肝肾功、电解质、血糖，心梗三项、凝血四项,D二聚体.并立即通知心电图室急行床边心电图检查.医生向家属交代病情，下病危,沟通下一步治疗计划并签字告病危。取得家属同意并进行下一步治疗计划。（附病危通知书）（2）、08：45初步诊断床边心电图结果提示:VI-V3的波倒置,s段抬高,呈现Siqiiitiii征,肺型P波。结合患者病史及目前症状，床边心电图治疗初步诊断:下肢深静脉血栓脱落,肺栓塞，肺源性休克。（2）08:48沟通病情
6、医生再次向患者交流病情，沟通治疗计划.结合患者病情,目前可行溶栓治疗,再次向患者家属交代利弊,患者家属仍拒绝转上级医院治疗，要求在我院溶栓治疗,家属签字并表示同意承担相应不良后果和风险。（附溶栓同意书）（3）08：53溶栓治疗:溶栓治疗:尿激福：负荷量26万IU,静推10分钟,随后以13万Uh维持静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案;按120万IU剂量，维持静滴2小时（第三组静脉通道）.（护士B）监测生命体征,此时心电监测生命体征提示：BP9253mmHg,P108次/分,R30次/分,SpQ287%。(4) 09:10部分急查结果回报血浆D-:聚体15。26mg1.oFEU(0-0.5),凝
7、血四项示：APTT18sec.溶栓开始后每2-4小时测定一次凝血随原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT),当其水平降至正常值的2倍时,即应启动规范的肝素治疗。(5) 10:10病情好转：患者呼吸困难较前好转，唇发稍结，间断发音,诉左侧胸痛较前好转，心电图监护提示：BP9855mmHg,P108次/分，R28次/分，SpQ288%。(6) 13：30规范的抗凝治疗。13:16溶栓后凝血四项结果提示:APTT52sec。部分凝血活酶时间降至正常值2倍。抗凝治疗;普通肝素3500U静推,接着700h(最大1000Uh)静滴,抗凝治疗开始3小时后测定APTT,维持APTT50-70秒，维持4
8、8小时,48小时后根据情况决定是否继续。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量.(护士C)(7)治疗结果：患者12:30时分患者呼吸困难状况明显好转,胸痛缓解,心电监护示:BP12275mmHg,P95次/分，R24次/分,SpQ294%急性肺栓塞应急预案一、定义:来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的生理特征。二、临床表现1、症状:呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。2、体征:呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2A23、深静脉血栓的体征。4、动脉血气分析：PaO2降低,PaCO2
9、降低、肺泡动脉氧分压差增大。5、心电图：窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。(S1.Q3T0型、右束支传导阻滞、肺型P坡,电轴右偏).6、胸部X线：心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液.肺动脉段突出,主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽,右心室常增大。7、D-二聚体：低于500ugm1.有排除意义。8、螺旋CT和电子束CT:作回顾性重建和血管造影.可显示肺动脉的栓子。9、深静脉的检查：深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。急救预案1、病人平卧,保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。2,快速给氧，流量4-61.min,并注意保持气道通畅。3、迅速止痛,只给于吗啡5IOmg或
10、哌替喘50100mgmin已控制剧烈胸痛，必要时重复使用。4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛,阿托品0。5Img肌注,必要时重梵给于。5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本。6、溶栓抗凝治疗,可采取以下措施：(1)肝素:首剂507Omg家生理盐水20m1.静注。以后每4h重更一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500m1.维持静滴24h8-10d后减量.(2)口服抗凝药：华法林10-15mgd,连服3-5d后改维持用量2-15mgd,共用12周。(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激筋、链激酶或r-tPAe尿激酷2OOOOIUkg2h,外周静脉滴注,溶栓时间窗在14天以内。7、积极抗休克治疗，采取以卜措施：(1)补充血容量。(2)维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴.(3)及时纠正水、电解质失衡。8、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂.毛花昔C0.4-0.8mg加10%箱萄糖注射液500m1.缓慢静注。(2)毒毛花昔K0.25mg稀释后静注。(3)吠塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500m1.缓慢静注。9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和卜.腔静脉阻断术。10,深静脉血栓形成(DVT)的治疗.：DVT和PE治疗相同。四、程序发现患者病情变化吸氧T通知医生T建立静脉通路今心电监护3观察生命体征及病情告知家属与记录抢救过程
