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1、乳房手术第一节乳房再造术【适应证】1 .乳房先天性发育不良或未发育拧,如PoIand综合征.2 .乳房良性肿痛行总纯乳房切除术后.3 .幼儿期乳腺组织因感染、烧伤、X战照射、肿痛切除术后造成的一侧或双州乳房缺失。4 .T期、II期乳腺癌手术,迫切要求即时再造乳房者.5 .乳够报治术后完成放化疗13年，病情稳定、无复发迹象拧.6 .加者要求迫切，身体主要涔R无器质性病变者，7.各种手术方法的适应证(1)局部皮第推进加乳房假体置人法：适用于乳房单纯切除术后、胸大肌完整、局部可利用的软组织较充裕者.即：患者坐位标记健1与忠(W乳房下籁装.从锁骨中点经乳.头至乳房下皱裳，两恻相差约4cm从脚骨中戏经乳
2、头平面至戚前雄，健、患侧相差约3cm者，(2)背闹肌肌皮*法锁骨中点经乳头至乳房下装裂的矩离，健、患健相差的7cm;胸的中线经乳头至股前战的距离，健、患恻相差约7cm者，适合应用背阳肌肌皮解法.以前曾行腹部手术限制了横行腹直叽肌皮砺(简称TRAM源)转移者。T腹部蚊组织量有限者.健侧乳房体积中等大小者.乳房再造术后仍希里妊娠者，应用TRAM港孔房市隹术失败者，一侧乳腺癌切除后用TRAM瓶重创.另一侧乂发生乳腺癌再次要求再造拧.部分乳房切除或工、I【期乳臊碎行放射治疗后引起局部乳房变形拧.腹直肌肌皮班法从锁骨中点经乳头至乳房卜皱装线健、患侧相差约8cm,从胸骨中线经轧头至腋前线健、患侧桁差约7c
3、m者适合应用腹直肌肌皮迸法.乳胞癌IU治术后其胸壁塌陷,应用外温假体效果不满意又不愿意接受乳房假体抵人者，如果他康状况良好J乂Ife接受术后供区存在的缺陷，则TRAM想是最好的自体组织乳房重隹的方法.胸壁曾行放射治疗,应用假体植入物会增加纤维囊学缩的可能性的患者.上腹部有遮痕的患者则不能行TRAMQ密蒂转移,可选用游离的TRAM淄(以腹壁下动脉为带)。(4)肌皮濯或皮眼游离移植法具有乳房再造的适魔证.供受区具有肌皮短或皮期游窗移植的条件，手术者具有熟练的显微外科技术.难以应用肌皮MI或皮帽带带移植乳房再造者。【禁忌证】1 .重要脏器仃睛防性疾患.或患有全身性疾病,不能耐受手术拧.2 .有凝血机
4、制障碍者.3 .也严重助尿病者，4未成年患洋。5 .有肿瘤复发或转移征象者.6 .对手术效果有不切实际要求者.7 .精神病患者或情绪不稳定者。8 .各种手术方法的禁忌证(1)局部皮第推进加乳房假体植入法：乳房再造术前放疗是局部皮松推进加乳房假体检入法的禁忌：准备在乳房再造术后进行放疗的病人,此法不应作为首选.(2)背阔肌肌皮搦法行乳腺隔根治腋样淋巴结清扫时胸背血管和胸背神经己损伤者.首行喔关节融合木或因创伤、价的灰质炎造成下肢力肽减弱的病人,如果再切取背阔肌可能造成半侧骨盆抬高而影响其步态者.背陶肌在轮椅使用上起协同作用，它的丧失将时裁糙衲人的轮椅活动带来不便，对这类患者应该考虑选用其他祖织海
5、代替。曾有开胸手术造成胸后部外例敏农,预示肌肉血供受到损害者.(3)腹直肌肌皮网法消我或末生月过的患者，没有足终腹掌组织的患者，首行腹部手术,胸删内动脉或腹壁上动脓进入TRAM珊的做供受阻断者.肋缘下和旁正中切1是带蒂TRAM汝转移的禁忌征.阑星切除术切”、下腹横行切1或腹股沟部的手术为游离的TRAM制禁忌由曾行下腹部脂肪抽吸术者,应慎用.严重的心血管疾病，慢性肺疾患(包括哮际)，无法控制的高血压，病埋性肥胖，I型岫尿病，吸烟，自身免疫性疾衲等、，2型筋屎病有发生手术并发症的危险，但不是绝对禁忌证。肌皮阳或皮糊游离格植法乳腺症根治术后，胸背动静脉已被结扎.乳腺痛放射治疗后，胸背动静脉已被损坏。
6、纵隔放射治疗后，胺梆内动静脉己被损坏。具有显微外科的其他禁忌证.【操作方法及程序】1 .局部皮雄推诳加扎房体汽入法(1)术前按健测乳房卜皱襄的位置，在患例相应位置标出乳房卜皱厘线，在其下方约2-3crn处同第2条线,即为刹禹的下界.腔隙的剥肉范阚要足够大。(2)一股选择原乳房切除术时的切【1,娥起皮附.找到胸大肌外缘,进入胸肌F间隙，潮图达术前所标记的范困。剥成应在胺大肌下以及前锯肌、腹外斜肌、腹由肌筋膜3使黄体完全位于肌肉K(3)假体选择.根据具体情况选择相应的假体.解剖形假体可使术后乳房形态更自然.他f乳房较小而又没有下垂者,好剖形假体并不太合适可附情应用阅形假体，(4)腔隙刹离完成后，置
7、入合适大小的阳体，分层关闭切口。2 .局部皮肤扩张加乳房忸体置入法口)如果乳房切除术后同部皮肤质量良好但数砧不足时.可先应用软组织扩张器，使局部组织犷张至足筑的面积时再置入乳房假体，(2)手术设由与乳房假体置入法相同,可在乳房下皱膜或原手术血痕处做切11.进入胸大肌下进行制肉.(3)犷张器的大小应根据拟再造乳房的大小和扩张器的直径而定，而不应简埴地根据扩张涔的容枳来选择，以好选用等一丁或大于乳房基底直径的扩张器,(4)术中可立即注水扩张使犷光器底部变平,但不能使皮楙和切口有张力，术后1.-2周开始注水扩张,至所需皮肤组织量.(5)取出扩张器.去除或松解其周围的包媵，琏建乳房下班整邪置入乳房假体
8、.3 .背微肌肌皮辩法(1)术前根据科房切除术时所采用的切口和患者的愿型，站立位设计背阔肌肌皮物及其胸部切口.(2)仰卧位解削皮附，从远端向近端掀起肌皮帽，势械部皮下隧道将肌皮电转移至前胸部创面。缝合供蟹区并放祝负压引流。仰卧位再遗轧房,判离胸大肌下腔原,将肌皮都肌肉上缘与胸大肌缝合.肌肉下置人似体.理建乳房下皱装？调整皮岛的位置,关闭切1.1.并放置负JK引流.1.腹直肌肌皮电法W肌皮？e没计：临床应用时般是用对侧腹Ii肌携带脐以下的横形一卜部皮出，以服壁上动静脉为血供来源，为防止血管带受损，须将吸向肌与眼壁上、下动静脓共同构成皮用的带.腹其肌肌皮进带带移植时可形成单蒂、双蒂,也可以腹壁下动
9、静脉为由管蒂行游离移值.(2)手术设计；肌皮潴的上缘做位于脐水平，也可在脐上约23cm,两他达酩前上薜,卜缘在耻骨联合上、腹壁T皱崩处，或者根据再造利房所需组织量决定皮淞下嫁的位置.(3)手术方法：切开皮料上绿，自外向内愀起皮懈达眼直肌外绿，切开腹宜肌鞘，经股直肌深面解剖，达胺H肌内侧，找到腹壁下血管并予以结扎。从远端切断肌肉从腹H肌深面和腹直肌后鞘之间解剖腹宜肌蒂达助缘卜。在肋缘卜与胸壁创面间形成一皮下隧道,将皮奇引入胸部.那形、缝合、固定.关闭腹壁各层.放置引流.5肌皮戳或皮处游面移依法应用显微外科技术进行肌皮废或皮Jtt游卷移械进行乳房再造，难度较大.有多种游围的肌皮源或皮进可供选择，常
10、用的有：(1)横行腹直肌肌皮籁游离移植：以腹壁下动、淤脉为血管蒂.血管直径在1.5-2.Omm以上，有丰富的皮下组织便于再造乳房的泉形.(2)野大肌肌皮禹游离移植：有性大肌上部肌皮懈及替大肌下部肌皮JC两种，分别以料上动脓、押N动脓及伴行静脉为蒂，切取瞥大肌肌皮滞后,供区可宜接拉拢缝合.(3)能腹股沟皮短游而移出法：然腹股沟皮都可提供较多的组织用于乳房再造，主要适用于招部膈肪堆积及皮肤怆弛者。【注意事项】1.再造的乳房力求同对恻乳房在形态、大小及位置等方面基本对称.2 .要曳视乳房下殷骏和股的软会的:电建.3 .乳房再造特别是乳腺领术后乳房再造时尽可能选用自体祖织。4 .应用横行腹R肌肌皮戏时
11、应特别重视眼壁及腹R肌前精的修补，以免发生腹壁疝.5 .乳房再造术创伤较大，r术时间长，应做好充分的术前准备，并做好怆血或输自身血的准备，6 .再造的乳房只是乳房形态上的模仿，没有功能，必要时还要再次手术进行调整.这些情况应在术前向患者说明.第二节乳房增大成形术乳房增大成形术，又裕隆乳术，它是通过置入乳房假体或移植自身祖织，使乳房体枳扩大、形态丰满匀称，改髻女性体形，恢发女性所特有的曲戏美，降巩术可分为医用材料隆乳术和自身组织隆乳术两大类型.在医用材料隆乳术中广泛采用的方法是此入硅凝胶乳房假体,将乳房假体救人体内.术后的乳房与自然乳房在很多方面还存在蓿差异。一、假体置入法隆乳术【适应证】1 .
12、先天性小乳症及先天性乳房发育不良或未发育.2 .妊娠或哺育后乳房萎缩或因体垂骤减而体形消枝、乳房缩小者.3 .青春发fr期前轧眼山织捕变（如感染），外伤、烧伤或手术致风房发力不良或不发育.4 .保留乳头轧量的胞纯乳腺切除术后乳房再造.5 .乳房良性肿，出切除术后或早期乳腺痛切除术后乳房再造。6 .先天性孔房缺如或发育不良,如P。Iand综合征.7 .乳房大小基本正常,患者要求增大乳另的愿望十分强烈.8 .乳房大小基本正常或稍偏小，但两例乳房大小不对称,或轻度的乳头内陷.9 .乳房大小璃本正常或梢偏小，伴有轻度下垂，除有矫正下垂的要求外，还有埴大乳房体枳的愿型。10 .因隆乳手术导致的严Jft变
13、形后的假体置换.I1.-男性要求行“变性术”者.【禁忌证】1 .乳房加织有炎症及手术切口邻近部位有炎癌者，机体其他部位有活动性感染病灶者.2 .乳房内有异常包块或眼窝淋巴结肿大拧.3 .正要脏器有病变或梏尿桥不能耐受手术者，1 .患免疫系统或造血系统疾病者。5 .楸痕体质或异常体防、过敏体质者.6 .妊嫌期或哺乳期.7 .乳痛术后复发或有转移倾向者。8 .乳房下垂明显者。9 .心理准备不足或有不切合实际的要求者.10 .精神疾病患者.I1.未成年女性，不宜手术，【操作方法及程序】1 .术前准的口）评估乳房现状：了解乳房的形状、大小及位置，乳头乳壁的大小,观察两5乳房是否对称，皮肤是否彳i弹性。
14、了解胸大肌发育状况。（2）乱房假体的选择：轧房假体的大小依患者的以高、胸围、乳房体积及患者的要求决定，也存在着地区文化、种族差异.目前没有统一的标准.有些患若要求术后乳房尽量大些，术者不可无原则增迁就患者：较好的方法是让患者用胸地试带假体，或在患者的胸草内放一用形扩张器，通过注水来确定假体的大小。要选择裔质V札房假体。2 .手术操作口)采用神羟阻滞、同麻或全麻.切口腋部切口。乳房下皱装切口.乳球切11胶部切口十乳房下银裳或乳晕内小切口(双切口)。(3)孔房要体置入层次的选择乳腺后间隙.胸大肌后间隙.双平面，即假体同时位于胭大肌后间隙和乳腺后间隙。(明假体置入腔穴的分离：根据置人间隙的不同,钝性
15、分离进入相应的间隙，用乳房驯国护和手指完成腔穴的分禹.两侧分两完毕后,要检查两恻分禺是否充分及对称.要为加分离胸大肌内下方起点处及胸大肌与腹直肌、前锯肌交接处.检行有无出血，并进行相应的处理，置入孔房假体：先对假体进行必要的检查，如发现有能损，及时更换。摆放好假体后,从各方向观察两(W是否对称.外形是否满意.必要时进行调整.置入假体时动作应轻柔*(6)引流：可的情放附负压引流。(7)缱合：分层缱台肌层、皮卜及皮肤切口。3 .术后处理(1)术后酌情给予抗生索及止血药.(2)注您观察负压引流管是否通畅、引流物的毅色及此的多少，如有异常，及时处理，待引流液少于20ni1.,早淡黄色时可拔除引流管。(3)术后7-1Od拆线.可酌情应用抑制检痕增生的药物.【注意少项】1 .重视术前检查。2 .术后早期如发现乳房形态不满意，可及时调整.3.乳房假体隆乳术并发症的预防及处理(1)纤维囊性包膜季缩：正在预防，尽可能消除引起包膜挛缩的因素。(2)I(1I:分离假体植入腔穴时掌根好层次及术中彻底
