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1、2024肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识要点(全文)摘要恶性胸腔积液几乎可发生于所彳丁恶性肿瘤，其中肺癌是导致恶性胸腔积液最常见的病因。旦出现恶性胸腔积液表明肿痛已发生远处播散或已进展至晚期，患者预期寿命将明显缩短。大量的胸腔积液会限制患者的心、肺功能，影响机体血依灌注水平，严重降低患者的生存质量，甚至部分患者经过全身治疗后在肺部原发肿病已获得缓解的前提下，其恶性胸腔积液仍得不到理想控制，影响临床治疗效果C应当在规苑化治疗肺癌的同时，积极采取措施，减少或控制恶性胸腔积液。近年来，随着基础研究和临床研究的不断深入，关于肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗手段乂有了新的进展。中国犍康促进与教育协会和中
2、国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织相关专家范于现有的研究证据，结合中国的临床实践经验，总结了肺癌合并恶性胸腔积液诊疗的相关问题并提出共识意见，旨在规范肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗流程，以期为医师临床诊疗实践提供参考。【关键词】肺肿胸；恶性胸腔积液；诊断；治疗；专家共识恶性胸腔积液(ma1.ignantp1.eura1.cHusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液。肺箱是导致MPE最常见的病因，约占MPE的1/3,同时MPE也是肺癌患者预后不良的重婴因素。据统计，10%15%的非小细胞肺癌(rum-sma1.1.ce1.1.1.ung
3、cancer,NSC1.C)患者初诊时合并MPE,50%的NSC1.C最终会转移至胸膜而引发MPE,约11.16%的小细胞肺癌(sma1.1.ce1.1.1.ungcancer,SC1.C)患者初诊时合并有MPE,SC1.C合并MPE的全程数据尚未见报道。MPE般提示肿瘤出现胸膜转移或已进展至晚期，与未合并MPE者比较，合并MPE患者中位生存时间缩短(分别为7.7和17.7个月，PO.OO1.)o为进步规范临床对肺癌合并MPE患者的诊疗流程，提高我国肺癌合并MPE的诊疗水平，中国健康促进与教育协会联合中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织国内相关领域的部分专家进行讨论，制定本共识。工作小
4、组检索MCdIine、EmbaSe、COChrane等数据库，确定本共识草案，随后由编审委员会成员进行多轮讨论并投票，直至达成共识。共识推荐级别分为3个等级：(1)1级推荐，=90%的专家委员会成员同意；(2)11级推荐，75%v90%的专家丢员会成员同意；(3)11I级推荐，50%V75%的专家委员会成员同意。本共识适用于肺癌合并MPE的患者人群，除肺癌外的其他恶性肿瘤转移到胸膜腔引起的MPE亦可参照本共识中的局部治疗手段。一、肺癌合并MPE的发病机制胸膜腔是由紧贴T肺表面的脏层胸膜和紧贴F胸席内壁的壁层胸膜构成的密闭、潜在腔隙.在生理状态下，胸膜腔内存在少眩液体，在呼吸运动过程中起涧滑作用
5、。但在病理状态下，如恶性肿痂侵犯胸膜引起胸膜毛细血管通透性增加或淋巴PI流受阻，导致渗出液增多并积聚形成MPE0肺癌电MPE最主要的原发疾病之一，肿癌合并MPE的机制可分为直接机制和间接机制C直接机制指肿痛直接累及胸膜，包括肿胸直接侵犯、通过血液循环或淋巴引流播散到胸膜壁层。此外，肿痛及胸腔积液中的癌细胞侵犯胸胶也会引起局部炎性反应或毛细血管通透性增加，从而促进胸腔积液形成。MPE形成的间接机制包括肿瘤压迫引起的静脉回流受阻、淋巴回流阻滞，脉管内静水压升高导致胸膜腔积液，与胸膜的直接侵犯无关，间接机制引起的胸腔积液又称类MPE0肿痛或肿大纵隔淋巴结压迫所致的除脉回流受阻是SC1.C合并MPE的
6、主要病因。二、肺癌合并MPE的诊断及评估()症状和体征呼吸困难、咳嗽、胸痛是MPE常见的临床表现,约50%以匕的MPE患者会出现呼吸困难症状C胸痛症状通常与恶性肿痛累及壁层胸膜等组织相关，咳嗽症状一般为胸腔积液压迫支气管壁所致。由于MPE患者的原发灶多处于进展期，故还可出现体重卜降、乏力、食欲减退等全身症状。少量积液时一般无明显体征，部分患者可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音。中-大盘积液时，可见患侧胸席饱满，可伴有气管、纵隔、心脏向健恻移位，同部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。临床上可依据患者症状、体征结合检查结果予以诊断。（二）影像学检查方法1.X线检查：X线检查是诊断胸腔积液的垂婴手段，一
7、般采用立位、半卧位或卧位。当患者胸腔积液在300500m1.范围内，X线检杳仅表现为患侧勋膈角变钝；当积液500m1.时会出现典型的积液征象，即向外侧、向上的弧形上缘阴影，患侧胸腔变暗，纵隔被推向健他。2 .超声检杳：超声检杳一般取坐位，可发现X线检杳难以发现的少量积液（V1.OOm1.）并可估测积液量、确定积液部位、协助穿剌定位，多用于引导才创胸膜诊断手术。此外，超声检杳还可探测积液深度、黏稠度、内容物和分隔情况，评估胸膜和膈肌厚度以及是否发生胸膜转移；对于胸腔积液合并胸膜结节、胸膜增厚1cm、膈肌增厚7mm的患者，应高度怀疑MPEo3 .胸部CT:胸部CT检杳可客观评价胸腔积液容积，一般取
8、仰卧位。CT可帮助区分积液的良、恶性，当出现胸膜增厚及结节性病变时提示可能为MPEo如患者无造影剂过敏，建议行增强CT检杳可帮助充分了解胸部其他病变。但胸部CT检查无法区分漏出液、渗出液和乳糜液。（三）病理检查1.胸腔积液沉淀物包埋检杳：目前，诊断肺癌合并MPE的金标准是在肺癌患者胸膜腔的引流液中检出肺癌细胞，或在胸膜活检组织中检出肺癌细胞。积液沉淀物包埋是肺癌合并MEP的常用病理诊断方法，除患彳中、重度心衰外，合并有胸腔积液的肺癌患者应行诊断性胸膜腔穿刺，有助于明确诊断和临床分期。通过胸膜腔穿刺引流后，取适量（50100m1.）积液离心（2000r/min）取沉淀物进行包埋、活检。郑洋等研究
9、发现，与积液细胞学检杳比较，胸膜腔穿刺抽液取沉淀物包埋制片后，进行病理检查可显著提高确诊率（分别为77.27%和45.45%）。2.闭式胸膜活检和胸腔镜检查:如需对肿瘤组织进行更精确的免疫组化检测和/或基因分型，可行胸膜组织活检C闭式胸膜活检术的诊断阳性率约为40%74%,采用CT引导的胸膜活检可提高其诊断敏感度。胸腔镜检杳是MPE的辅助诊断方法，需排空积液后，在胸腔镜下对胸膜进行观察和（或）活检，适用F影像学检查发现可疑的胸膜异常，痛行组织学诊断的患者。（四）生物标志物除积极寻求病理学金标准依据外,枳液中的生物标志物检测也常用于MPE的临床诊断。Porce1.等检测了416例患者胸膜腔积液中
10、的痼胚抗原、CYFRA21-1、糖类抗原125、糖类抗原15-3的水平，结果显示，上述指标在MPE中均显著高于良性积液，若联合积液细胞学检测可使诊断率提高18%DN甲基化是恶性肿痛的特征之一，有研究显示，MPE中DNA甲基化检出率为59%,而良性胸膜腔积液中则未检出。血管内皮生长因子-(vascu1.arendothe1.ia1.growthfactor,VEGF)在MPE的发生、发展过程中发挥重要作用，有学者发现VEGF在MPE中的浓度显著高于应性积液，而将VEGF检测联合积液细胞学检测可使MPE阳性检出率提高24%。上皮膜抗原主要在上皮细胞，特别是腺细胞胞膜上表达，可用于恶性细胞和反应性间
11、皮细胞的区分。除诊断价值外，生物标志物也可作为辅助检杳手段指导MPE的治疗，如MPE上清液中总细胞游离DNA浓度高于血浆，且无法取得肿瘤组织进行活检时，MPE更适于作为液体活检样本用于基因分型。(五)鉴别诊断MPE为渗出液，临床上需与为出液鉴别。建议采用1.ight标准鉴定积液性质，具体标准：(1)胸腔积液总蛋白/血清总蛋白比值05;(2)胸腔积液乳酸脱氢fi(1.actatedehydrogenase,1.DH)/血清1.DH比值0.6;(3)胸腔积液1.DH水平大于血清1.DH实验室正常值上限的2/3;符合匕述任一条件者即可诊断为渗出液，无一符合则考虑为漏出液，应排除MPE的可能。此外，通
12、过观察胸膜腔积液的外观亦可鉴别，如MPE一般呈血性、淡血性、浆液样，乳糜胸的枳液呈牛奶样，脓胸的积液外观呈脓性，肺炎引起的胸膜腔积液及其他良性积液外观常呈棕褐色。推荐意见1目前MPE诊断的金标准仍是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞或在胸膜活检蛆织中观察到恶性肿搁的病理改变；超声等检查方法有各自的特点及优势，可依据不同情况使用（推荐级别：I级）。三、肺癌合并MPE的分级临床上按积液量及影像学检查结果将MPE分为少量、中量、大量3个级别。常用影像学检杳手段是CT（患者取仰卧位）。少最MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间水产以下，积液量般在50OmI以下；中量MPE表现为枳液最高位置通常在第4后
13、肋间与第2后肋间之间水平，枳液肽一般在5001000m1.;大成MPE表现为积液最高位置通常超过第2后肋间或积液已达肺门以上，积液量一般超过1000m1.。四、肺癌合并MPE的治疗原则和策略肺癌合并MPE的治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗即通过积极治疗肺癌原发疾病从而缓解MPE,是治疗肺癌合并MPE的基石。临床上需根据驱动基因的表达状态以及免疫分型对肺癌合并MPE患者给予相应的全身治疗，具体治疗方案参见中华医学会、中国抗癌协会和中国临床肿痛学会发布的肺癌诊疗指南。局部治疗是针对原发性肺癌引起MPE的治疗手段，主要目的是缓解患者症状、提高生活质域。对于症状明显、合并较大盘MPE的患者建议先选
14、择局部治疗缓解症状。推荐意见2肺癌合并MPE应以积极的全身治疗为主，亦可同时采用局部治疗手段缓解症状、提高生活质房(推荐级别：I级)。五、肺癌合并MPE的疗效评价标准肺癌合并MPE的疗效评价亦参考1980年世界卫生组织标准.(1)完全缓解(comp1.eteresponse,CR):积液消失,至少持续4周以上；(2)部分级解(partia1.response,PR)：积液显著诚少，至少在50%以上,并维持4周以上；(3)无效：积液减少不足50%,或增加但不超过25%;(4)进展：积液显著增加或患者死亡。CR+PR为有效。六、肺癌合并MPE的时部治疗(一)胸膜腔穿刺置管引流术胸膜腔穿刺置管引流术
15、是通过“穿剌-置管-引流”的方式治疗胸腔积液的方法。对于有症状的肺癌合并MPE患者，可采用本方法缓解胸闷、呼吸困难的症状。荟萃分析显示，经胸膜腔置管引流术干预后，95.6%的患者呼吸困难等症状可获得显著改善。首次接受胸腔穿刺引流时，积液引流成应控制在6001000m1.,还需注意控制排液速度，保障患者生命体征平稳。对于非危重症或急症患者，建议在超声引导卜.行胸膜腔穿剌引流术以提高安全性，并在治疗后行胸部X线、CT等检杳以r解患肺复张情况.目前，胸腔积液引流术在临床上主要用于缓解症状、明确诊断，也可作为终末期患者的姑息治疗手段。如患者因留置引流管发生感染，建议优先采用抗生索治疗，必要时采用局部使
16、用抗菌药物及更换引流管。推荐意见3MPE的局部治疗推荐首选胸膜腔穿刺置管引流术（推荐级别：I级）。推荐意见4引流质及引流速度依据患者症状缓解程度决定，首次、单恻引流破一般不超过100Om1.（推荐级别：I级）。推荐意见5因留置引流管而发生感染者，应尽早采取经验性抗生素治疗，同时留取标本行病原学检查和药物敏感试验；如发展为脓胸，应按急性脓胸处理（推荐级别：I级）。（二）胸膜腔药物灌注治疗1 .化疗药物灌注：对于MPE患者，行胸膜腔穿刺置管引流术的同时，给予胸膜腔药物灌注抑制积液再生已成为常用的治疗方法。因化疗药在胸膜股给药比全自给药的浓度高、局部疗效好、全身不良反应轻，故常选用C常用的胸膜腔灌注化疗药物有顺伯、K销、博来霉素。顺销作为第一代铝类药物，抗肿瘤活性较强，在胸腔灌注中应用较为广泛。顺始不仅能直接杀伤局部肿痫，还能刺激引起胸膜炎和胸
