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1、2024非免疫性胎儿水肿的研究进展要点（全文）水肿是新生儿期常见的症状之一/892年首次报道，1943年一些母亲为Rh阳性的水肿胎J屏口新生从免疫性胎儿水肿中分离出来,命名为非免疫性胎儿水肿（nonimmunehydropsfeta1.is,NIHF）.近年来,随着产科诊断水平的提高及应用抗RhD血清预防Rh血型不合溶血病，免疫性胎儿水肿发病率已明显降低,而非免疫性因素成为引起胎儿水肿的主要原因.NIHF的发病率和病死率报道不一,美国发病率约为16004000,发展中国家比发达国家发病率更高,如泰国N1.HF发病率为15001500,且通常病死率也较高。水肿发生越早,预后越差。胎儿水肿是指通过
2、超声发现至少一处的浆膜腔（腹腔、胸腔或心包腔）积液伴有皮肤水肿（厚度5mm）或两处浆膜腔积液不伴皮肤水肿.部分患者出现羊水过多、胎盘增厚（6cm）,多数伴有肝脾肿大.一、病因引起NIHF的原因很多,据目前研究报道约有150种，最常见的为心血管疾病,其次是染色体异常.主要包括以下原因1：1 .结构异常：（1）中枢神经系统疾病:颅内肿瘤、颅内出血、GaIen动脉瘤;（2）心血管疾病:心律失常、心脏肿瘤（横纹肌瘤、血管瘤）、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、高输出量性心力衰竭H台儿血管瘤、Ga1.en动脉瘤、胎胎输血综合征）、心肌梗死、卵圆孑味闭、左右心发育不良、单心室等;（3）颈部或胸腔肿块:先天性囊
3、性腺瘤病、水囊状淋巴管瘤、膈疝、胸腔积液或乳魔胸、纵隔畸胎瘤、胸廓肿瘤;(4)胃肠道疾病:肠闭锁和扭转、肝硬化、血色素沉着症、肝肿瘤、肝炎、淋巴管瘤、胎粪性腹膜炎;(5)泌尿系统疾病:多囊肾、肾静脉血栓形成、泌尿道梗阻;(6)染色体异常:21三体、18三体、13三体综合征,Turner综合征Noonan综合征。2 .贫血:-地中海贫血、先天性白血病、胎母输血、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、微小病毒B19感染、胎胎输血综合征(供者)。3 .感染:柯萨奇病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、钩端獴旋体、李斯特菌、微小病毒BI9、风疹病毒、梅毒、弓形体、水痘病毒感染.4 .遗传代谢性疾病:代谢异常:GaUCher
4、病、HUr1.er病、甲状腺功能减退、黏脂病、黏多糖病;(2)骨骼发育不良：软骨发育不良、胸廓营养不良、致死性骨质疏松;(3)胎儿少动症:关节弯曲、先天性关节营养不良、NeU-1.aXoVa综合征、Pena-ShOkeir综合征.5 .母亲疾病:GraVeS病、严重贫血、严重糖尿病、严重低蛋白血症.6 .胎盘异常:绒毛膜血管瘤、慢性静脉血栓形成、脐带扭转、脐动脉瘤。7 .特发性水肿.心血管疾病所致心力衰竭是NIHF的最常见原因,其中可被药物治疗的快速型心律失常预后最好.新近斫究报道,32例活产N1.HF新生儿死亡后尸体解剖病理结果显示心血管疾病占50%2最近Dackor等研究发现缺乏肾上腺髓质
5、激素的受体基因降钙索受体基因的小鼠心脏发育异常,引起水肿并导致死胎,说明基因缺陷导致胎儿心血管发育异常在NIHF发病中起重要作用.Brandenburg等研究发现心脏疾病导致的NIHF胎J降未发生水肿的胎)兆匕侬交内皮细胞生长因子呈高水平表达。先天性感染病原包括细菌和病毒,微小病毒感染可引起心肌病导致心力衰竭,并可抑制骨髓造血引起严重贫血,最终导致胎儿水肿。Rodriguez等研究发现,先天性感染如巨细胞病毒、细菌和微小病毒感染是引起NIHF导致死胎的主要原因,占34%,其中CMV感染最多见。而活产的NIHF患儿,新生儿期死亡后尸检发现,心血管疾病尤其是先天性心脏结构异常是主要原因0.NIHE
6、的另一个重要原因是染色体异常,约占10%,因此染色体应作为常规检直.其中最常见的是Turner综合征,通常伴有心脏畸形,导致水肿形成.感染、血液系统疾病或胎母输血,胎-胎输血引起的严重贫血可导致NIHFe感染引起的贫血可导致高输出量心力衰竭,病毒感染可引起心脏和肝功能损害,导致心力衰竭和低蛋白血症。血液系统疾病如-地中海贫血可引起严重胎儿贫血。在远东地区,a-地中海贫血是NIHF的主要原因，常常致命,且母亲也有一定的生命危睑。在东南亚地区，-地中海贫血基因占20%30%1.ee等曾报道1例由1.angerhans组织细胞增生引起的胎儿水肿.胸腔内肿块可致胸腔内压力增加而引起静脉内压力升高,最终
7、引起水肿.HorikoShi等报道了先天性肺成肌纤维细胞痛引起的胎儿水肿。而软骨发育不良的胎儿出生时可因为胸腔小而引起水肿,乳糜胸可导致胸腔积液,引起肺发育不良,如果伴有羊水过多,则病死率达50%在最近的报道中,淋巴管的发育异常占一定比例.Be1.1.ini网等采用同位素淋巴闪烁造影术发现先天性淋巴管发育异常可能是特发性水肿患儿主要原因.Danie1.-Spiege1.等9报道了先天性遗传性的淋巴水肿.此外QemPSey等10报道,先天性淋巴管扩张可引起胎儿水肿和呼吸窘迫，预后较差。WieaCker等11通过组织病理和遗传学研究发现,由常染色体隐性遗传引起的全身淋巴管扩张可引起胎儿水肿。二、病
8、理生理目前认为胎水肿是疾病进展到终末期通过共同机制引起的临床表现,其发病机制是由于体液代谢不平衡,间质液产生大于淋巴回流。液体积聚的原因包括:充血性心力衰竭;(2)淋巴回流受阻;血浆渗透压下降;(4)静脉压增高.由于胎儿对间质液的积聚更为敏感,所以更易发生水肿。缺氧时由于体内的代偿机制变化,包括增加氯气的摄入、脑和心脏的血液重新分布和心输出量的增加,进一步引起静脉压力的增加,并最终导致胎儿水肿的发生。此外,由于肝脏灌注减少和髓外造血增加,肝脏合成白蛋白减少,低蛋白血症引起毛细血管的通透性增加,也可导致水肿发生。三、诊断1 .产前诊断：(1)对水肿胎儿的诊断必须以寻找病因为主.首先应该了解母亲的
9、病史包括是否有遗传或代谢性疾病、感染、贫血及所有使用过的药物。(2)实验室检查:Coombs试验排除免疫性因素,血常规和血涂片排除血红蛋白病,宫内感染包括TORcH(弓形体病、先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒)的检查,检瓷母亲微小病毒B19的IgM抗体或PCR检测DNA12,如有胎儿贫血,可通过KIeihaUer-Betke染色检查有无胎母输血,如有家族史和遗传病史可进行血红蛋白电泳检查,伴黄疸时需除外葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症.（3）超声检查:一旦明确N1.HF诊断,必须进行详细的超声检查了解病因和随访评估病情的变化。因为心血管疾病是NIHF最常见的原因,必须进行胎儿心脏超声的检直,
10、包括心房、心室的外观（排除心室发育不良）,房室隔有无缺损,翡膜和流出道,测量心室厚度,如果大于第95百分位数则预后不佳.心律失常最好使用M型超声.KIeinman和Nehgme13研究发现,快速型心律失常和缓慢型心律失常均可引起胎J1.水肿,如果仅为心律失常,如室上性心动过速、室性心动过速则可治疗,而且预后最佳。胎儿完全性房室传导阻滞提示母亲有结统组织疾病和自身免疫性抗体.测量胎儿大脑中动脉收缩期峰血流速度是诊断胎儿贫血和水肿较敏感的方法11。胎儿腹部强回声区域提示囊性纤维化、病毒感染、肝纤维化或多囊肾;无回声区可能提示肠梗阻（如十二指肠闭锁和扭转此外需对胎儿的骨骼进行评估,观察骨骼的形状、结
11、构以及矿化程度,如出现异常可能与水肿有关.还必须观察胎动,胎动明显减少提示预后不良,可引起死胎.（4）羊膜腔穿刺:进行胎儿染色体分析，羊水培养检查巨细胞病毒感染、-AFP水平、地中海贫血和1./S值,也可通过绒毛标本获得组织进行染色体核型分析，FISH分析可以在2448h内得到初步结果,而常规的培养技术需要两周才能得到结果.2 .产后检直：（1）染色体检直.（2）血标本进行与产前相似的实验室检直,包括血常规、血型、Coombs试验、血红蛋白电泳、葡萄糖-6-磷酸脱氢等。ToRCH抗体检直、遗传代谢性疾病的血液学检倒(3)放射线及超声检查:骨骼线摄片了解有无畸形;心脏超声检查心脏的结构和功能;胸
12、腔和腹腔超声检直了解胸腹水情况胸腔是否有占位肝脏、肾脏等脏器有否异常.新近研究发现,通过淋巴管的放射性核素检查可发现在乳麻胸和水囊状淋巴瘤患儿的肺部和颈部有放射性核索聚积,并可发现胸导管及淋巴导管分支漏出引起的乳糜胸143.尸检及病理检查:必须洋细了解是否有神经管缺陷或颅内肿块等畸形.如果有感染可能,需进行细菌和病毒的培养,并进行免疫组化检直和电子显微镜检查。如果可疑心肌病,心肌冰冻切片进行组织学及分子生物学检查.如果有水囊性淋巴管瘤,伴有手指的畸形则可能为染色体异常.检套胎盘是否有水肿、绒毛膜血管瘤、滋养层膜是否钙化,胎儿血管内有无有核红细胞,李生儿是否有血管交通支.对于死胎或死亡新生儿建议
13、尸检.四、治疗1 .产前处理:NIHF的治疗比较复杂,包括侵袭性治疗和非侵袭性治疗。(1)非侵袭性治疗方法:如为心律失常可使用抗心律失常药物15,母亲洋地黄化可控制快速型心律失常,但必须与儿科心血管医生共同进行治疗.Pradhan等16报道可用胺碘酮联合地高辛治疗室上性心动过速;纠正母亲的糖尿病和甲亢,促胎肺成熟,尚有使用含有高滴度微小病毒B19免疫球蛋白治疗微小病毒B19感染引起的胎儿水肿成功的报道口7.(2)侵袭性治疗方法:通过宫内输血纠正由胎儿出血、微小病毒感染、地中海贫血等引起的严重胎儿贫血;胎胎输血的胎儿通过胎儿镜分离血管交通支进行治疗.在羊水过多的病例可能需要羊水减少术以减少母亲的
14、并发症和早产.乳糜胸和较多的胸腔积液可行胸腔穿刺，减少肺发育不良的发生。胎儿进行腹腔穿刺减少腹水以便于阳道分娩和预防难产.如为先天性膈疝引起者,可进行胎儿手术18孕34周以后,水肿胎儿最好终止妊娠,然而早产的水肿胎J漏死率很高,必须经产科医生和新生J用医生讨论后决定最佳的分娩时间及处理方案。2 .产时处理:水肿胎J族复苏比较困难,及时有效的复苏对水肿新生儿的预后很重要。分娩前需了解胎儿胸腔积液的量以及水肿的严重程度同时准备好需要的设备,在产房引流胸腔积液的同时进行新生儿复苏,且必须有专业的新生J1.科医生和护士在场.3 .生后处理:水肿新生儿出生后在进一步检直明确病因的同时,需进行对症治疗,如
15、呼吸支持、抽取胸腹水、控制心衰、纠正贫血等。更重要的是针对原发疾病的治疗,如先天性心脏病的手术治疗、膈疝的修补、胸腔肿块的切除等.五、预后NIHF的预后较差,尤其是伴有结构异常和原因不明的NIHF.预后不良的因素包括染色体异常、心脏结构异常、胸腔积液、羊水少、胎龄24周以前发病、严重低蛋白血症。以下情况预后较好:心律失常但无心脏结构异常、仅有腹水、由胎盘因素引起、胎龄24周以后发病、微小病毒B19感染。大多数微小病毒B19感染可通过宫内输血和提前分娩治疗,但在Marton等19的报道中,微小病毒感染引起多器官功能损害可导致新生J厩亡。因为再次妊娠时NIHF可能复发,必须与遗传学家讨论再发的可能性并对再次妊娠进行遗传咨询.NIHF是由多种病因引起的胎儿液体潴留,病死率高，必须在产科医生、新生儿医生和儿科心血管医生的配合下积极寻找病因,并治疗原发疾病以改善预后.产前检有及治疗必须针对有生存可能的胎儿,以防止因为不必要的侵袭性治疗而对母亲产生危害。
