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1、沅陵县国家基本公共卫生服务健康教化工作台帐单位名称：（201年度）地址:邮编:电话:电子邮箱:目录1、基本状况登记表2、健康教化组织机构3、基本状况调查表4、年度工作安排5、年度工作总结6、健康教化阵地及设备登记表7、基本公共卫生健康教化项目服务记录表1一印刷材料收、发登记表8、基本公共卫生健康教化项目服务记录表2一音像材料收、发登记表9、基本公共卫生健康教化项目服务记录表3播放音像资料记录表10、基本公共卫生健康教化项目服务记录表4一宣扬栏内容更新记录表11、基本公共卫生健康教化项目服务记录表5宣扬栏分布状况一览表12、基本公共卫生健康教化项目服务记录表6公众健康询问活动记录表13、基本公共
2、卫生健康教化项目服务记录表7健康学问讲座活动记录表14、基本公共P生健康教化项目服务记录表8开展个体化健康教育服务登记表15、基本公共卫生健康教化项目服务报表9一基层健康教化服务季报表16、创建国家卫生乡镇（县城）健康教化评审标准一健康教化工作指标与要求基本状况登记表单位负责人联系电话健康教化专/兼职人员联系电话联系地址基本状况及特点二、健康教化组织机构（埴好有当地政府或本单位行文成立的健康教化工作领导小组）组长:副组长:成员:职责:盖章:辖区面积:三、基本状况调查表1、地理位置:2、辖区内人口构成状况:总人口数:男性人口数:女性人口数:65岁以上人口数:常住户数:流淌人口数:3、辖区内机构构
3、成状况机关数（个）:大中型企业单位数（个）:中小学校数（个）:大、中专学校数（个）:幼托机构数（个）:医疗机构数（个）:注：依据当地实状况际填写四、年度工作安排（打印或粘贴）五、年度工作总结（打印或粘贴）六、健康教化阵地及设备登记表名称数量规格型号价值（元）保管部门/位置健康教化室宣扬栏电视机音像播放机照相机摄像机投影仪电脑影碟机打印机扫描仪七、基本公共卫生健康教化项目服务记录表1印刷材料收、发登记表201年度接收种类:种，数量:份发放种类:种，数量：份现有健康教化印刷制品汇总表序号种类名称数量123456789101112131415注：印刷制品种类有活页、折页、宣扬单、宣扬册等。印刷材料收
4、、发登记表接收材料种类：名称：数量:来源：接收日期：接收人：发放材料地点发放日期数fit经办人备注小计说明：1、宣扬材料来源：指下发材料的单位、或本单位印制（包括健康教化处方折页手册宣扬单宣扬画等）2、材料发放地点：发到各卫生站、连队；放置在基层医疗卫朝气构的候诊区、诊室、询问台等处，供居民免费索取。3、每个机构每年供应不少于12种内容的印刷资料。4、本表后面附上一份已收发的宣扬材料，假如是书本只须要复印封面。5、每张表登记一次一种宣扬材料，犹如一种材料发放的单位或次数较多，可加表。八、基本公共卫生健康教化项目服务记录表2音像材料收、发登记表201年度接收种类：种，数量：份发放种类：种，数量：
5、份现有音像制品汇总表序号音像制品名称数量123456789101112登记号:201年号音像材料收、发登记表接收材料种类:名称：数量:来源：接收日期：接收人：发放材料地点发放日期数量经办人备注小计说明：1、宣扬材料来源：指下发材料的单位。2、材料发放地点：指下发到村组社区。3、每个每张表登记1次1种音像材料。4、本表后面附上1份光盘封面照片。九、基本公共卫生健康教化项目服务记录表3播放音像材料记录表201年度播放次数：观看人数：播放形式:DVD(VCD)+电视播放音像材料种类：独现有音像制品汇总表序号音像制品名称数量12345678912131415登记号:201年号音像制品播放记录表播放地点
6、:序号播放时间播放资料名称播放人观看人数（估计）备注1月日时至月曰时2月日时至月日时3月日时至月日时.4月日时至月日时5月日时至月曰时6月日时至月曰时7月日时至月日时8月日时至月日时.9月日时至月日时10月日时至月日时说明：在播放每种音像资料时，拍1张有居民观看的现场照片。音像资料播放照片记录播放内容播放日期播放时长播放地点观看人数工作照片:十、基本公共卫生健康教化项目服务记录表4宣扬栏内容更新记录表201年度宣扬栏总数:设置地点数:宣扬栏内容更新记录表单位:宣扬栏设置时间:20年月曰设置时间同:（表:4）宣扬栏类型：（在以下对应的口内打J）口1、不锈钢口2、铝合金口3、板式口4、墙体口5、其
7、它设置地点：规格：高（厘米）X宽（厘米）=平方数量1个宣传栏内容更新情况第期更换日期201年月日经办人：主题内容其次期更换日期201年月日经办人：主题内容期更换日期201年月日经办人：主题内容第四期更换日期201年月日经办人：主题内容第五期更换日期201年月日经办人：主题内容第期更换日期201年月日经办人：主题内容附件：在本表后面附上：更换宣扬栏内容后的实拍相片，每期一张。工作指标宣扬栏设置与内容更新。社区卫生服务中心和镇卫生院宣扬栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室宣扬栏不少于1个，每个宣扬栏的面积不少于2平方米。宣扬栏一般设置在机构的户外、健康教化室、候诊室、输液室或收费大厅的惹眼处，距
8、地面1.5-1.6米高的位置。每个机构的每个宣扬栏，2个月最少更换1次健康教化宣扬栏内容。说明：1、每个宣扬栏每年只填写本表一份（包括社区卫生服务站和村卫生室）。2、假如每个宣扬栏每年更换超过6期，可填写2张表登记号:201年号宣扬栏更换照片记录表期数出版日期主题形式（喷绘、写真、黑板报、手写纸质稿）宣扬栏地点经办人照片：注：宣扬栏更换的照片记录需为实景图，一期更换记录填写一张表格，多期更换记录请H行复印填写。十一、基本公共卫生健康教化项目服务记录表5宣扬栏分布状况一览表201年度数量：个分布地点：个宣扬栏分布状况一览表单位:序号宣扬栏来源拨入或自制日期规格（平方）长X宽（厘米）=平方类型设置
9、地点数量备注123456789合计说明：1、宣扬栏来源：指拨入单位或本单位自制，每个宣扬栏只填一次。2、类型：指制作材料属于不锈钢、铝合金、板式、墙体、其它。3、设置地点：设置在本单位的某个位置或村卫生室。十：、基本公共卫生健康教化项目服务记录表6公众健康询问活动记录表201年度询问次数：接受询问人数：发放宣扬材料种类:数量:公众健康咨询活动目录序号日期讲课内容地点组织者参与对象参与人数12345678910111213健康教化活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：参与者：接受健康教化人员类别：接受健康教化人数：健康教化资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后口J书面材料口J图片材料口J印刷材料影音材料J签到表口其他材料填表人（签字）:负责人（签字）:填表时间：年月日十三、基本公共卫生健康教化项目服务记录表7健康学问讲座活动记录表201年度讲座次数：接受讲座人数：发放宣扬材料种类：数量:讲座目录序号日期讲课内容地点组织者参与对象参与人数12345678910111213健康讲座活动记录表讲座主题：讲座时间:201年月日上/下午I地点:主办单位：参与询问活动的合作伙伴（单位）:接受
