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1、健康档案管理表姓名：编号:体检日期年月日责任医生内总检左项目症状1无插状2头痛3头量4心悸5胸科6胸病7慢性咳嗽8咳痰9呼吸由璀10多钛I1.多尿12体定下降13乏力M关节肿隔15视力模期16手脚麻木17尿急18尿描19便秘20旗海21恶心呕吐22眼花23耳呜24扎房胀痛25其他/般状况体温肤率次/分钟修吸姨率次/分钟血压左例/rmHg右侧/ff1.Hg*高cm体kg原围cm体质指数Kg/1.tf生活方式体育惹炼熬炼妖车1每天2每周一次以上3间或4不熟炼每次稻炼时间分钟至桥教嫁时向年敕炼方式饮食习惯1羊素均衡2羊食为主3素食为主4噜盐5嗜；6嗜若/吸烟状况吸烟状见I从不吸烟2巳或烟3吸烟日吸烟
2、量平均支起先吸培年龄岁戒j三年龄罗饮酒状况饮酒鸵率1从不2间或3常常4年天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,或酒年龄：_一岁口起先饮酒年龄岁近一年内是否甘醉酒I2S饮酒种类1白道2啤遹3红遒4黄遒5其他/中医体演制识*平和质1是2基水是口气虚质I2幅却是阳虚质I是2面同是阴虚质12帧向是疾湿度1是2帧向是口遢热质1是2俯河是口血鼻度I2幅却是气都质12tS向是特爽质I是2帧向是口主要慢性病施长管疾病1未发觉2缺Ib性卒中3脑出血4堆惬膜下胶出土5短暂性脑缺血发作5其他/件脏疾病I未发觉2糖尿病附南3肾功能衰/，1急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾痫1未发觉2心肌梗死3心较痛4罚状动脉血运
3、重M5充九性心力衰第5心前区难受7其他/Ih管疾病1未发觉2夹层助展橘3动肱闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发黄2初网膜出曲或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口/口/口神经系统疾病未发觉2有住院治疗状况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史洪/撮床日期原因医疔机构名称病案号/主要用药状及药物名称用法用量用药时间双药依从性1规律2间断3不服药123156复导案康指方1、2.3、4.健康档案管理表姓名：编号:胆务日期年月S责任医生1.内容目饮食状况禁忌票凉口率就口酸淫口海鲜类口相宜补阳口滋阴口平性口清淡口五谷类口早餐中餐晚餐运动健*运动时间运动形式康复理疗家复项目频次时间效果评价艾灸针灸生物电理疗中医检测仲筋脊疗仪智能运动康复机电动起立东平衡训炼台双杠调炼平台站立架心里疏导过程状况血压：血氯：虫脂：有无舁样状况：内容：
