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1、第一章绪论健康评估的目的1 .健康评估：从护理的角度探讨诊断病人对现存或潜在健康问题的生理，心理及其社会适应等方面的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。2,护理程序I评估，诊断，支配，实施，评价3,主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料:经过体格检查，试验室或其他帮助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异样和病理变更的主观感受。体征，通过体格检查所发觉的异样征象4,问诊的目的：为了获得有关病人的健康观念，身体功能状况以及其他及健康，治疗和疾病相关的信息，为临床推断和诊断性推理供应基础，同时也为体格检查的重点供应线索。内容：一般资料（姓名，性别，年龄，职业，婚姻史，民族，籍贯，
2、文化程度，医疗费用支付形式，住址，入院日期，入院诊断，资料收集，资料来源及率奉程度）主诉，现病史（起病状况及患病时间，主要症状的特点，病情的发展及演化，伴随症状，诊断，治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知及健康管理。养分及代谢。排泄。活动及运动。睡眠及休息。认知及感知。自我概念。角色及关系。性及生殖。压力及压力应对。价值及信念）3、发热：在致热源作用下，或各种缘由引起体温调整中枢功能紊乱,使机体产热增多，散热削减，体温上升超出正常范围。临床分度：低热37.3-38度，中等度热38.139度，高热39.1-41度，超高热41度以上临床过程及特点：体温上升期（皮肤苍白，无汗，畏寒
3、或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红，灼热，呼吸深快，出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮掰，）1、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒，大热性肺炎高热期。弛张热，体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。多见败血症，风湿热，重症结核及化脓性感染。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，乂骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期及无热期反复交替出现回来热t体温骤升至39度一-闪，持续数天后有骤降至正常水平。高热期及无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。波状热，体温渐升达39度，持续数天后有渐降至正常水平
4、，数天后体温又渐升，如此反复。常见布氏杆菌病。不规则热：发热的体温曲线没有规律。可见于结核病，支气管肺炎等。发热的问诊要点：起病缓急，发热程度及热型。发热对功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲及体重的下降，脱水等养分及代谢型态的变更，小儿高热者应当留意视察有无惊厥的发生。相关护理诊断，体温过高（及病原体感染有关，及体温调整中枢功能障碍有关）。体液不足（及体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）。养分失调（低于机体须要及长期发热所致机体物质消耗增加及养分物质摄入不足有关）。潜在并发症（意识障碍；惊厥）及相关护理诊断5、难过问诊的要点：有无及难过相关的疾病史或诱因。难过部位，起病缓急，发生持续
5、的时间，性质，程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解的因素。难过的反应和表达。难过对功能性健康形态的影响。诊断，治疗及护理经过。难过相关诊断：急性/慢性难过：及各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。睡眠形态紊乱：及难过有关。焦虑：及难过迁移不愈有关。恐惊：及猛烈难过有关。难过：是机体由于受到损害性刺激而产生的痛觉反应。难过的分类及临床表现特点：皮肤痛（来自体表，多因皮肤黏膜受损引起，特点“双重痛觉”快痛和慢痛），躯体痛（肌肉，肌腱，筋膜和关节等深部组织的难过，肌肉缺血是主要缘由），内脏痛（内脏受机械牵拉，扩张，痉挛，炎症，化学性刺激，缓慢而许久，可为钝痛，烧灼痛或绞痛，定位常不明确），牵涉痛（及内脏
6、有确定的解剖相关性），假性痛（去除病变部位后仍感动相应部位难过）,神经痛（猛烈灼痛或酸痛）6、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显者。隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者。心源性水肿及肾源性水肿的鉴别要点：心源性水肿：主要见于右心衰竭。水肿的特点为首先出现于身体卜垂部位，伴颈静脉怒张，肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水，腹水。肾源性水肿：见于各型肾炎。水肿的特点是初为晨起时眼睑及颜面水肿，以后可伐展为全身水肿。肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水，腹水。肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。腹水是主要变现，也可出现踝部水肿，慢慢向上发展，但头面部多及上肢多无水肿。水肿
7、的护理诊断：体液过多（及右心功能不全有关；及肾脏疾病所致钠潴留有关等（或）有皮肤完整性受损的危急（及水肿所致组织,细胞养分不良有关潜在并发症（急性水肿）脱水7.脱水：体液丢失所致体液容量不足，从而引起细胞外液明显削减的现象。常用分类：低渗性，高渗性,等渗性脱水。高渗性脱水：失水多于失钠。口渴明显，血容量下降较轻，较少休克,中毒脱水时可出现脱水热，嗜睡，抽搐和昏迷。低渗性脱水：失钠多于失水。早期即有手足麻木，肌肉痉挛，恶心,呕吐等失钠血症表现，口渴不明显，尿比重下降，血容量不足出现早而且明显，中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。等渗性脱水：丢失主要为细胞外液，可致使有效循环血量不足。无明显
8、口渴，但血容量不足的临床表现出现较早。问诊要点，有无引起脱水的疾病史，环境因素和治疗因素。临床表现特点，严峻程度及其类型。脱水对功能性健康形态的影响。诊断，治疗及护理经过。相关护理诊断：体液不足（及体液丢失过多有关）。潜在并发症（意识障碍）8、咯血：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血，血痰或痰中带血。少量咯血：痰中带血,每日100m1.以内。中量：100HOOm1./天,咯前喉痒，胸闷，咳嗽。大量：500以上或一次300-50Om1.常伴呛咳，脉速，出冷汗，呼吸急促，面色苍白，惊惶担心和恐惊感。驾驭咯血及呕血的鉴别：病因：咯（肺结核，支气管肺癌，支气管扩张，肺炎，肺脓肿，心脏病
9、）呕（消化性渍疡，肝硬化，急性糜烂性胃炎，胃癌）出血前症状：咯（喉痒，胸闷，咳嗽）呕（上腹不适，恶心，呕吐）出血方式：咯（咯出）呕（呕山，可呈喷射状）血色：咯（鲜红色）呕（棕色或暗红色，间或鲜红色）血中混有物:咯（痰，泡沫）呕（食物残渣，胃液）酸碱反应：咯：碱性呕：酸性黑便：咯：除非咽下血液，否则没有呕：有，呕血停止仍持续数出血后痰性状：咯：常有血痰数日呕：无痰咯血颜色和性状及疾病的关联肺结核，支气管扩张症，出血性疾病：鲜红肺炎球菌性肺炎：铁锈色左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性肺梗死：粘稠暗红色相关护理诊断，有窒息的危急（及大量咯血所致呼吸道血液潴留有关）体液不足（及大量咯血所致循环血量有关
10、）有感染的危急（及支气管内血液滞留有关）焦虑（及咯血不止有关）恐惊（及大咯血有关）大咯血的常见并发症：窣息，肺不张，继发感染，失血性休克9、发络：亦称紫细,指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异样蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。相关诊断：活动无耐力（及心肺功能不全所致机体缺氧有关）。气体交换受损（及心肺功能不全所致肺淤血有关）。低效型呼吸状态（及肺泡通气，换气，弥散性功能障碍有关）。焦虑/恐惊（及熟悉中心性发纳及四周性发络的区分，中：全身性发细，除四肢及颜面外，亦可见于舌，口腔黏膜和躯干皮肤，发组部位皮肤温煦，伴有杵状指及红细胞增多。周：肢体末梢及下垂部位发绢，发绢部位皮肤温度低，按摩或加温后发络可
11、以消逝。10、 肺源性呼吸困难的三种类型，病因及临床表现特点吸气性呼吸困难：喉，气管，大气管狭窄及堵塞。特：吸气费劲，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力吸气时胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷，成为“三凹症”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛，狭窄所致。特点:呼气费劲，呼气时间明显延长或缓慢，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织，使呼吸面积削减，影响换气功能而引起的。特点：呼吸浅快，吸气及呼气均感费劲，常伴呼吸音减弱或消逝，可有病理性呼吸音。心源性呼吸困难的临床表现特点主要因左心或右心衰竭引起，左心严峻。特点：呼吸困难
12、于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，病情较重者厂被迫取半坐位或端坐呼吸11、 黄疸：血清中胆红素浓度增高，致皮肤，粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素为1.717.1UnIo1./1.,超过34.2即出现黄疸。黄疸相关诊断：睡眠形态紊乱：及梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关。身体意象紊乱：及黄疸所致皮肤，粘膜和巩膜发黄有关。驾驭黄疸及食物，药物性皮肤黄染的区分12,意识障碍：人体对四周环境及自身状态的识别和察觉实力障碍的一种精神状态，严峻的意识障碍表现为昏迷。不同程度意识障碍的临床表现特点嗜睡：持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快入睡。
13、意识模糊：病人能保持简洁的精神活动但对时间，地点，人物的定向实力发生障碍。昏睡：人事不省，熟睡状态，不已唤醒，压迫眶上神经，摇动身体可悲唤醒，但很快入睡。醒时答话模糊或答非所问。昏迷：轻：无自主运动，对声光刺激无反应，对难过刺激尚可。中：角膜反应减弱，瞳孔对光反射迟钝，无眼球运动。深，深浅反射全部消逝相关护理诊断，急性意识障碍（及脑出血有关，及肝性脑病有关）。清理呼吸道无效（及意识障碍所致咳嗽，吞咽减弱或消逝有关口腔粘膜受损（无实力护理F1.己的口腔及唾液削减有关）。完全性尿失禁（及意识丢失所致排尿失控有关）。有外伤的危急（意识障碍所致躁动有关）。养分失调（低于机体须要量及意识障碍不能进食有关
14、）。有感染的危急（及意识障碍所致咳嗽，吞咽反射减弱或者消逝有关，及侵入性导尿装置有关）。照看者角色惊惶（长期昏迷所致照看者角色不当有关）13、驾驭正常心电图的波形特点及正常值P波：位置：任何盗链的P波确定出现在QRS波群之前。形态：光滑成圆钝形，在aVR导联导致，1,II,aVF,V4-V6导联直立，III,aV1.,V1-V3可倒置，双向或地平。14、健康维护：个体为维持志向的健康状态所实行的规则熬炼，限制压力，按期预防接种，平衡膳食等各种活动.健康促进;不是针对某个疾病，而是要避开产生和形成那些已经知道的能增加发病危急色因素。平衡膳食：指膳食中所含的养分素种类齐全，数量足够，比例适当，养分
15、素的供应及人体须要保持平衡状态。活动耐力，个体对活动及运动的生理和心理的耐受力。自我概念：是人们通过对n己的内外在特性以及他人对他/她的反应的感知及体验而形成的对自我的相识及评价，是个体在及其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的，评价性的“F1.我肖像”角色，社会所规定的一系列及社会地位相对应的行为模式，以及社会对处于某一特定位置的哥特的行为期盼。压力：内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从宁静状态进入应激状态。压力源：机体产生压力反应的刺激因素，即能引起机体稳态失调并换气适应性反应的环境事务及情景。应对：个体用于处理压力的认知行为和行为过程。驾驭疾病预防的分级：（I：尚未发生时，II：潜藏期组织或延缓发生,111：防止恶化并发症和病残）健康危急因素种类：年龄，生物学（胆固醇上升，血触上升，免疫力降低），遗传因素（染色体遗传），心理因素（惊惶焦虑抑郁），生活方式，环境因素应对方式的种类：情感式应对和问题式应对角色适应不良的种类：角色冲突，角色模糊，角色负荷过重，角色匹配不当15、护理诊断：护上针对个体，家庭，社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床诊断。驾驭合作性问题：须要护士通过视察和监测，以刚好发觉的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和实行护理措施削减其发生的方式处理合
