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1、儿童先天性动脉导管未闭临床路径（2010年版）一、儿童先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（1CD-10:Q25.001）,行非体外循环卜.结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括：39.6）,年龄在18岁以下的患者。依据临床诊疗指南一心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发觉心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫细、杵状指（趾）等表现。2 .体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤
2、，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音.可伴有四周血管征。3 .协助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。（2）胸部X线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。(3)超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异样通道分流即可确诊。4 .鉴别诊断：留意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉疹、主动脉窦痛裂开进行鉴别。依据临床技术操作规范一心血管外科学分册(中华医学会编著，人民军医出版社)1.第一诊断必需符合ICD-IO:Q25.001儿童先天性动脉导管未闭疾病编码。5 .当患儿同时具有其他疾病诊断
3、，只要住院期间不须要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规。(2)肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(3)心电图、胸部X线平片、超声心电图。(4)血压、经皮氧饱和度。2.依据状况可选择的检查项目：如大便常规、心肌腑、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增加CT等。抗菌药物预防性运用：依据抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，并依据患者的病情确定抗菌药物的选择与运用时间。可运用二代头胞类抗菌素，如头的吠辛钠，术前O.5-1小时静脉注射。1 .麻醉方式：全身麻醉。2
4、.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血及血液制品：视术中状况而定。1 .基本治疗方案：（1）机械通气（术后24小时内）；（2）24小时心电监护；（3）止血药物（术后24小时内）：（4）扩血管降血压：硝普钠，卡托普利：（5）抗菌药物运用：依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并依据患者的病情确定抗菌药物的选择与运用时间。可运用二代头抱类抗菌素，可运用头饱吠辛钠，儿童平均一剂量为60mgkg,严峻感染可用到100mgkg,分3-4次踢予O肾功能不全患者依据肌酊清除率制订给药方案:肌肝清除率20m1.min者，每日3次，每次O.
5、75-1.5g；肌酊清除率10-20m1.min患者，每次O.75g,一口2次：肌酢清除率IOm1.min患者，每次0.75g,一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；（6）强心利尿：地高辛，米力农，速尿：（7）氧疗（鼻.导管或面罩），雾化吸入。2 .必需复查的检查项目：心电图、胸部X线平片、超声心动图。1.心脏杂音消逝。3 .超声心动图提示动脉导管处无左向右分流。4 .体温正常，创口愈合，血象正常。1 .存在除动脉导管未闭的其他并发症，须要处理干预。2 .患儿入院时已发生严峻的肺部感染、心功能不良，需进行主动对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。3 .患儿家屈方面的
6、缘由等。4 生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，参考费用标准为3万元。二、动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（1CD-1O:Q25.001）非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括：39.6）患者姓名：性别:年龄：门诊号：住院号：住院日期：出院口期：标准住院日IO-M天时间住院第1天住院第2-4天住院第5-7天（手术口）口留意预防并发症口手术治疗口术后监护口完成手术记录、病程记录口向患者及家属交代病情及术中基本状况主要诊疗工作口询问病史及体格检查口病情告知口如患儿病情重，应当刚好通知上级医生口完成入
7、院病历口上级医师查房口完善术前打算询问送检项目报告，有异样者应当刚好向上级医师汇报，并予以相应处置口留意预防并发症口与家长沟通，讲解手术风险及可能并发症口对症治疗口签署手术知情同意书、输血同意书心外科护理常规口拟明口行非体外循环下动脉导管结扎或切断健合术口禁食口开塞露口备血口置胃管口抗菌药物重点医嘱口心外科护理常规口三级护理口饮食口健康宣教口血常规、尿常规口肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查口心电图、胸部X线平片、超声心电图口测血压、Sp02术后医咽特级护理口心电、血压监测口胸部引流口呼吸机口湿化、呼吸道护理口吸氧口补液口对症治疗口必要时曳查血气分析口熨查胸片、心电图口复杳血常规口
8、抗菌药物主要护理工作入院宣教口入院护理评估护理评估生活护理口视察患者状况记录生命体征记录24小时出入量口术后康复指导口无口有，缘由1.2.病情变异记录护士签名医师签名口无口有，缘由1.2.口无有，缘由1.2.时间住院第6-8天（术后第1天）住院第7-13天（术后2-6天）住院第1074天（出院日）主要诊疗工作医师查房醒悟后拔除气管插管口转回一般病房口视察切口有无血肿，渗血口拔除胸管（依据引流量）拔除尿管口医师查房口支配相关复查并分析检查结果口视察切口状况口检查切口愈合状况并拆线口确定患者可以出院向患者交代出院留意事项、复查口期口通知出院处口开出院诊断书口完成出院记录重点医嘱口一级护理口半流饮食
9、氧气吸入口心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测口预防用抗菌药物口强心、利尿、补钾治疗口心电图口大换药口熨查血常规及相关指标其他特殊医嘱口饮食口改二级护理（视病情熨原定）口停监测（视病情复原定）口停抗菌药物（视病情复原定）口拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情复原定）夏杳胸片、心电图、超声心动图以及血常规、肝肾功能、电解质大换药口通知出院出院带药口拆线换药主要护理工作口视察患者状况记录生命体征记录24小时出入量口术后康复指导口无口有，缘由1.2.病人一般状况及切口状况口激励患者下床活动，利于竟原术后康复指导口无有，缘由1.2.帮助病人办理出院手续口康复宣教病情变异记录护士签名医师签名无口有，缘由1
10、.2.三、儿童动脉导管未闭手术基本操作规范1.诊断明确，协助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp/Qs1.5,须要手术治疗。2 .1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应当主动手术。3 .肺血管继发性病理变更尚处于可逆阶段，血流淌力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗;4 .合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染限制4-6周后再行手术治疗。对少数药物治疗不能限制者，特殊有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应当刚好手术治疗。1 .全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，依据结果确定手术方案。2 .完成术前常规化验检查。3 .全部患者应当测量四肢
11、血压以解除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。4 .市度肺动脉高压患者，术前赐予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创建条件。5 .有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。6 .病情严峻的婴幼儿应当留意术前的养分支持治疗。静脉吸入复合麻醉。1.体位及皮肤切口。多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。2 .导管结扎术。将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。胸切口撵开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切开（因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、
12、迷走神经及喉返神经，所以手术操作都在后侧进行）。应当留意不要过分向肺动脉侧牵拉诸神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后方的喉返神经。经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖出动脉导管下窗（游离时要用锐器分别）。如要更多地显露导管，必需用组织镣提起导管表面组织，剪开导管面上的心包反折，然后分别导管与肺动脉连接处，此处的导管极易损伤致大出血，要非常留意。用直角钳从下窗经导管内侧向术者手指所在上窗方向分别，当钳端臼上窗穿出后，将一根结扎导管用8号粗丝线从导管后拉出。如导管较粗或四周组织粘连较重，为削减解剖导管的困难，先切开降主动脉后外侧的胸膜，用面角钳从胸降主动脉下，山后向前穿透到导
13、管的下窗，将一根结扎导管的8号粗丝线拉过来，然后再用宜角钳经导管的上窗由前向后通到降主动脉后方，将这根丝线拉过来。结扎导管时请麻醉师加深麻醉，使收缩压降至I1.97kPa（90m11Hg）左右，先结扎靠近主动脉侧的线，然后再结扎另一侧线，最终在2个线结之间穿过导管做一贯穿导管的缝线而后打结。动脉导管闭合后，局部震颤即完全消逝。局部术野充分止血后将后胸膜切口疏松地健2-3针，以利局部引流。胸部切口按常规闭合并放置引流管。动脉导管合并中度肺动脉高压的闭合手术。较有阅历的手术医师，可以在全麻下按常规方法进行导管闭合手术。但是在结扎导管之前，常需加深麻醉或者用适量的犷血管药（如硝普钠等），在导管张力稍
14、许减低时，术者用手指或用镣子捏住导管的中段，短暂（1-3分钟）阻断导管的血流，并视察血压以及心电图（心律、心率及ST段等）变更，如不能确定有无心功能代偿不良，应当于复原循环片刻之后，改用止血钳阻断导管，重新视察较长时间（Io-20分钟），如出现心率增快、血压下降、心脏收缩无力，进而出现心率减慢或心律失常等急性心力衰竭现象者,一般不宜将导管结扎，而应当终止手术。经过试验的确可以做导管结扎的病例，于结扎术后，尽快实行措施使血压复原正常。这类患者如在术中无特殊失血，应当尽早起先限制静脉的液体入量，以防止术后发生高血压反应。3 .胸膜外导管闭合术。用钝器及纱布球渐渐扩大间隙的范围，找到迷走神经，并分辨
15、出动脉导管，用4-0丝线进行结扎。手术不进胸腔，创伤轻，术后不需放引流管，康复快，对小儿更为有利。4 .导管切断缝合术。解剖出导管，在主动脉及肺动脉两端上两把导管阻断钳，假如导管较粗或肺动脉张力较高，为防止切断导管后血管残端滑脱,在每一把Pons钳的近动脉侧再加上一把阻断钳，在两组钳之间切断导管。导管切断后，先缝闭肺动脉侧的一端，然后再缝主动脉侧残端。合并市度肺动脉高压的病例，因肺动脉张力较高，血管壁也较脆，故切断后应当马上缝肺动脉侧的导管残端，以免残端滑脱或管壁被扯破造成修补及止血困难。血管残端用4-0或5-0-Pro1.ene无创针线先贴近钳子做一排连续褥式缝合，再折返做一排连续缝合。肺动脉端缝好后，撤掉Pons钳，如有个别针眼渗血时，只需用纱布压迫即可止血。缝合主动脉侧的导管残端时，先将最末端的一把止血钳撤掉，露出富余残端，易于缝合。在缝时轻轻推压已缝好的肺动脉侧的血管，使两个大动脉之间有足够大的间距，便于操作。主动脉侧的缝闭方法与肺动脉侧相同。健合切断导管残端时，下针要非常贴近阻断钳，从而保证全部的缝针均在一条线上，每一个缝线所承受的张力也相同，削减缝合残端出血的可能性。导管切断后如发觉残端有从钳夹缝间退缩的趋势，应当快速贴
