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儿童入园（所）健康检查表编号,姓名性年龄诞生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘过敏史儿童家长确认签体格检杏演依评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左牙齿数右右右腔脑齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝外生殖器其他协助检查血红蛋白（Hb）丙氨酸氨基转移所其他检查结果医生看法检查单位:(检查单位盖章)医生签名:体检日期:36岁儿童健康检查记录表姓名I编号一月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上上上中上中身长(Cm)上上上中上中体格发育评价1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重视力听力1通过2牙数(颗)/检查心肺1未见异样1未见异样1未见异样21未见异样2腹部1未见异样1未见异样1未见异样21未见异样2血红蛋白其他两次随访间患1尢2j肺炎次工腹泻.少凡你1尢肺炎次腹泻.言必你炎泻代肺腹处产次3次41尢2, 肺炎次3, 腹泻J*4, 必你转诊建议1无2有缘由：机构与科室：1无2有缘由：机构与科室：1无2有缘由：机构与科室：1无2有缘由：机构与科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防下次随访日期随访医生签名
