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1、介入呼盘悯学技术在肿大疸治疗中的研究进展2024(全文)摘要肺大疱是慢性阻塞性肺疾病常见的一种并发症，可以引起患者的肺功能恶化，导致呼吸困难加垂，严重影响患者生活质量。传统方法常会采用外科胸腔镜行手术切除肺大疱，但仍会发生许多术后并发症及有复发的可能;也有部分患者往往因肺功能太差或合并其他疾病不能耐受手术，迫切需要新的方法来替代外科手术治疗肺大疱。近儿年来，国内外众多学者尝试采用介入呼吸病学技术治疗肺大疱并取得一定的良好效果。因此，本文将介绍介入呼吸病学技术在肺大疱治疗中的相关临床研究进展C肺大疱是由于肺泡内压增加破坏肺泡间隔而形成的直径1Cm的薄壁含气囊腔，大多数与慢性阻塞性肺疾痛才关，随着
2、病情进展，肺大疱可能形成巨大肺大疱(giantemphysematousbu1.1.a,GEB),导致邻近正常肺实质塌陷以及吸气费力、呼吸肌疲劳损害吸气肌的功能，恶化肺功能，出现严重的呼吸困难甚至危及生命1。尽管国外学者报道GEB发病率很罕见，每年仅为02110万2;我国的肺大疱的发病率尚不清楚，但由于我国有近1亿慢性阻塞性肺疾病患者，推测慢阻肺合并肺大疱可能具有较高的发病率。由于药物治疗GEB多无效,常规建议手术切除肺大疱。手术切除后可持续改善患者的肺功能和生活质城约34年3。尽管大疱切除术后早期病死率较低(0-2.5%),但并非没彳手术风险，术后仍有许多并发症，包括术后发生持续漏气时间7d
3、(53%)、房颤(12%)、术后机械通气(9%)和肺炎(5%)4Nakahara等5也指出对于术前FEV1.占预计值%35%、弥散功能严重降低、低气血症和高碳酸血症的患者，即使行肺大疱切除术，术后功能恢复也并不令人满意。因此，迫切需要创伤性更小的方法来替代外科手术治疗肺大疱C近些年来，介入呼吸病学技术如内镜下植入支气管内活潘(endobronchia1.va1.ves,EBV)或注入自体血、内科胸腔镜下治疗等用于治疗肺大疱也取得定的进展，为临床医生更好地广解这些技术，本文将综述介入呼吸学技术在肺大疱中的治疗研究进展。一、肺大疱病理生理机制GEB是由BUrke提出，以描述因肺大疱占据单恻胸腔三分
4、之一以上导致X线胸片上肺纹理大范困缺失的影像学改变，故乂称为肺消失综合征6。GEB根据其影像学表现分为4型：I型为大疱突出在胸膜表面，颈部狭窄型肺大疱，好发于肺上叶；n型为宽基底部浅表型肺大疱，易发生自发性气胸；UI型为宽基底部且位置深朝向肺门型肺大疱；IV型为双侧肺大疱合并气胸7,8o正常的肺泡是通过肺泡间壁的微小孔相互连通，当任何急性但更常见的慢性病因导致的肺泡内压力形成，这些压力足以拉伸并最终破坏肺泡间壁形成肺大疱9,吸烟、1.-抗胰能白酶缺乏症、静脉注射毒品、大麻和可卡因的使用、结节病、自身免疫性疾病、新冠肺炎是形成肺大疱的常见原因10,11,12o关于肺大疱的起源及形成机制目前仍不清
5、楚。传统上认为，由于肺组织反复感染、支气管痉本、肺间隔破坏等原因造成肺实质局部区域破坏，形成活瓣阻塞效应，只允许空气进入，而不能排出囊性问隙,气体潴留导致肺大疱逐渐扩张、破裂、相互融合逐渐形成GEB,然而，并没有学者发现这种滞膜机制的证据口3另一种观点认为肺大疱与支气管树相通，由于大疱的I慎应性高于周刖肺组织，在吸气时，它们优先被填充，间歇性压力变化，在技伸薄弱区域肺组织，导致邻近正常肺实质塌陷140Hirata等15通过个案病例发现肺大疱的形成可能是继发于闭塞性细支气管炎或因肺瘦形成的阻塞性漏气而引起的止网阀机制n二、介入呼吸病学技术在肺大疱治疗中的应用1.EBV在肺大疱中的应用：与传统外科
6、手术肺减容相比，EBV是种支气管镜下治疗新方法，旨在通过植入单向活瓣为异质性肺气肿患者获得更微创、可逆和更安全的肺容积减少16uGo1.D指南也推荐EBV介入治疗可用于治疗重度慢阻肺“基于肺减容的“单向放气”原理，治疗肺大疱也可以通过单向活瓣允许GEB患者在呼气时从肺段远端将空气和分泌物排出，同时在吸气时阻止空气进入，导致气流重新分布远离被阻塞的肺段，这种机制有利于肺大疱的收缩和形成肺不张17CNOPPCn等17在2006年报道第一例通过支气管镜在患者左下叶支气管中放置4个EBV成功治疗有症状的、左卜叶逐渐扩张的GEB,随访患者术后3个月肺功能较术前明显改善(FEV1.从0.911.上升至1.
7、431.;FEV1./FVC从29%上升至38%;T1.C从8.681.卜降至7.121.;RV从5.551.下降至3.191.),胸部CT也证实GEB几乎消失。Santini等18的一项前瞻性、非随机单中心研究也发现不适合外科手术GEB患者进行内镜下EBV植入术，术后2448h患者肺功能和生活质地显著改善，且在6个月随访中保持稳定，认为EBV治疗GEB的策略具有可行性和潜在疗效。随后也有许多学者发表EBV成功治疗GEB的病例报道，并认为即使术后没有影像学观察到大泡塌陷，EBV也可以将气流重新分布到肺部相对健康的部分，从而减少生理性死腔，改善通气灌注比例失调，从而改善患者症状、活动耐力和生活质
8、量19,20,21。由于对于严重肺句肿合并肺大疱的患者来说，很难评估患者手术耐受性下限，且术前没有一项检查可以绝对预测患者行任何类型肺叶切除后的死亡风险；而与外科手术相比，EBV治疗GEB还可以缩短患者住院天数以及术后监护护理时间,降低术后并发症18。因此，内镜下行EBV是一种很好的替代性治疗,其常见的并发症仅有少部分患者可能发生气胸和咯血。目前EBV治疗常用的活瓣是由美国PU1.mOnX公司生产的Zephyr活瓣。EBV成功治疗GEB的关犍首先是精准选定通向GEB靶支气管。高分辨率CT(HRCT)可以帮助获取肺大疱供给支气管的证据22o其次，对于分布于整个肺叶的GEB,EBV治疗需要注意肺裂
9、隙的完整性。Koenigkam-Santos23的一项EBV肺减容的研究结果显示，肺不张与肺裂隙完整性相关，当裂隙不完整时，靶支气管的阻塞可能不足以获得足够的大疱塌陷，因为空气仍然可以通过邻近未治疗的旁通道进入。我国学者Tian等24也发现右中叶肺大疱且右侧大小裂完整，行EBV治疗可以取得满意效果。近年来主要采用Chartis系统来评估和避免GEB存在旁路通气。GEB患者的旁路通气状态表现为3种模式：(1)大疱肺叶气体流肽低，相邻肺叶流及减少，表示相应大疱肺叶的旁路通气为阴性.（2）大疱肺叶气体流最低，相邻肺叶存在持续气流提示旁路通气为阳性。（3）如果周件I肺组织和邻近肺叶的实质被慢性炎症严重
10、破坏，大疱将与邻近肺叶相通；显然，在这种情况下，在相应的肺大疱所在的肺叶和相邻的肺叶均出现连续气流，也提示旁路通气为阳性,国内学者Tian等25进一步研究发现对于旁路通气阴性GEB患者，EBV治疗后1个月患者肺功能FEV1.可明显改善，但.6个月后FEVI有所下降，而大疱位于右中叶，EBV治疗后6个月FEV1.持续改善；然而，对于旁路通气阳性患者，EBV治疗后肺功能反而恶化。另外，对于重度慢阻肺合并肺大疱患者，行肺大疱减容术，需考虑保存良好的肺实质的数度，因为任何技术对肺功能的改善都可能由于柄牲了肺实质而被抵消25。因此，在行EBV植入前,仔细选择恰当患者可以确保大疱消除和取得满意的临床结果.
11、2.自体血在肺大疱中的应用：对于肺大疱患者不适合其他方法治疗如EBV或手术治疗的，可以考虑采用注射自体血治疗肺大疱。该方法是基于血液潜在的生物黏附特性（类似自体的“血补丁”已被用于治疗气胸），血凝块可通过培塞和形成瘢痕导致肺大疱塌陷的一种新型的低成本治疗方法26,27,28o主要程序为：首先薄层肺CT确定肺大疱的位置，然后支气管镜到达靶支气管，穿刺针缓慢插入肺大疱并抽吸气体（抽不抽出气体目前存在争议）；最后通过导管将自体血、纤维蛋白原和凝血能分次缓慢注射到大疱中，从而诱导大疱壁纤维化萎缩防止再次扩张达到肺减容效果“KanOh等29在2008年首次报道使用支气管内导管输送自体血，然后将纤维蛋白原
12、和凝血防溶液注入大泡，大疱体积急剧缩小（直径从12Cm缩小到3Cm),患者肺功能和症状缓解，且治疗后12个月仍有效。随后其他研究也报道了自体血在肺大疱的成功应用30,31。由于该机制是基于触发炎症反应，早期可能发生肺炎伴有发热、低氧血症和心动过速等不良事件，但可以被抗生索和类固醉药物缓解32o为了更加精准找到靶支气管和减少不良反应，Het2C1.等33使用三维导航技术确定穿刺位置和方向，然后在透视引导下支气管镜定向灌注自体血液到大疱性肺气肿，也可以减少肺容积和改善呼吸困难C我们团队也尝试在透视下碳导航引导支气管镜抵达肺大疱注射自体血，也取得定效果。此外，还有研究者尝试通过自体血液或血液衍生物将
13、旁路通气阳性把叶转化为旁路通气阴性靶叶，然而，由于缺乏足够的疗效，本研究被停止(MindTheGap,NTR5007)o为达到产生瘢痕预期效果，目前尚没有灌注到大疱的血液标准侬，这可能取决大疱容积和大小，有单次注射IomI的，也有分次线慢注入150-240m1.,前提是静脉放血不能引起血容量不足30,34o除了常规单用自体血，大部分方法常与纤维蛋白原和凝血酣混合，还方推荐加入我甲环酸、找化钙促进血液凝固。穿刺针选择为21G或22GCOoK或BARD/MiH-Rose1.abs抽吸针和O1.ymPUS导管34。随着时间推移血液制品被吸收或逐渐降解，大疱形成的肺不张可能会减少。目前也开发了各种新的
14、肺生物密封剂如甲基丙烯酰、AeriSea1.等，但都很难保持组织相容性和持续作用不被降解35,36。值得注意的是，经支气管减压过程中，存在明显发生气胸和支气管胸膜瘦风险，术中毋透视帮助规避；术后随访除了关注肺功能的变化，还需复直肺CT扫描寻找靠近大疱出现新的纤维化证据C如果大疱萎缩不明显，尚不清是治疗后如36个月由复濯注自体血是否还有效C尽管各个临床病例报道取得r令人印象深刻的结果，但目前缺乏标准化程序以及更大规模的临床试髓可能限制该技术的广泛推广。3.内科胸腔镜在肺大疱中的应用：关于内科胸腔镜在肺大疱中的应用，主要集中在国内学者开展的一系列临床研究。张华团队于2012年开始尝试内科胸腔镜氢高
15、于凝固术(argonp1.asmacoagu1.ation,APC)对胸膜下肺大疱(Subp1.eura1.bu1.1.ae,SPB)治疗37。原理为：通过APC热效应使肺大疱组织干燥、挛缩、失活，诱导瘢痕形成。项研究发现内科胸腔镜对30例肺大疱(11和In型：直径25cm,窄蒂，张力低)进行烧灼凝固治疗，术后24h约70%可停止漏气和肺复张，术后2年有效率可达89.3%。其并发症为发热、胸痛，给予对症处理可好转37。刘庆华等38也纳入23例肺大疱合并难治性气胸进行内科胸腔镜卜.治疗，评估其胸腔镜下疗效与安全性，研究发现内科胸腔镜下APC治疗可为肺大疱合并难治性气胸提供安全有效治疗措施，滑石粉
16、胸膜闭锁疗效较好,部分患者仍持续漏气，术后建议联合自体血或红霉素胸腔注入可提高治疗成功率。其他学者采用内科胸腔镜FAPC+OB股治疗同样可以达到良好效果39。张华团队把这项技术称为“一镜加一针”，认为这项技术可以在内科胸腔镜FAPC解决大疱处理不彻底及增加术后漏勺风险这一难题40。在近年来的一项研究中，纳入46例HRCT显示多发且部分直径4cm的SPB患者，采用该技术治疗，SPB消失或接近完全消失39例(84.78%),减少或缩小5例(10.87%),无变化2例(4.35%);其中有40例患者1周内停止漏气，6例患者超过1周停止漏气，随访仅有1例复发。这项研究支持内科胸腔镜处理肺大疱安全、有效41“镜加针”技术要点包括：(1)术中借助双腔气技插管完全阴断患肺通气和SPB必底气体来源，而使彻底和持续萎陷SPB成为可能，满足了
