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1、先天性心脏病患儿护理新生儿黄疸及光照疗法的应用及护理北京高校第一医院儿科于果写在课前的话黄疸是新生儿中最常见的临床问题，虽然绝大多数的新生儿黄疸的预后都特别好，但是游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症。因此对于新生儿黄疸的护理特别的重要，在临床上常采纳光照疗法对新生儿黄疸进行治疗。学员通过此课件的学习，将充分驾驭临床中新生儿黄疸的光照疗法及其相关的护理学问。一、新生儿黄疸黄疸是新生儿中最常见的临床问题，尽管绝大多数的新生儿黄疸的预后都特别良好，但是因为游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症，所以新生儿黄疸应当值得我们重视。新生儿黄疸是新生儿期血清胆红素
2、代谢异样，在体内蓄枳而造成的皮肤粘膜黄染。这是一个足月新生儿，他的皮肤颜色是白里透粉的。这也是一个足月新生儿，他的皮肤是明显黄染色。（一）胆红素代谢过程胆红素主要来源于苍老红细胞的降解，血红素在血红素加氧醐的催化下生成胆绿素，胆绿素又在胆绿素还原幅的催化卜生成未结合胆红素，未结合胆红素与血中的白蛋白结合，被肝脏的Y蛋白、Z蛋白摄取，在肝脏经过葡萄糖醛酸转移雨的作用，生成结合胆红素，经肝、胆管分泌和排泄，最终进入肠道，演化成粪胆原、粪胆素，最终排出体外。上图是正常胆红素的一个代谢示意图。（二）新生儿胆红素代谢特点对于正常胆红素代谢的生理过程，新生儿胆红素代谢具有以下四个特点：第一，胆红素生成较多
3、。新生儿的红细胞容量较多，红细胞寿命较短，仅为成人的三分之二，1克血红蛋白分解可以产生35亳克的胆红素，因此新生儿每天产生的胆红素量约为成人的2倍。另外25%的胆红素来自于非血红蛋臼的血红素，新生儿这两部分的来源也比较多。其次，转运胆红素实力不足。新生儿由于配体蛋白的缺乏，肝细胞对胆红素的摄取实力是不足的，一般来说肝脏的配体蛋白，Y蛋白和Z蛋白的活性，要等到生后510天才能够达到成人的水平。第三，肝脏功能不成熟。胆红素与配体蛋白，Y蛋白、Z蛋白结合，运到肝细胞，与葡萄糠醛酸结合，成为结合胆红素。这个过程须要前萄糖假酸转移酶的作用，诞生时葡萄糖醛酸转移酶的活性，一般而言新生儿不足成人的10%,因
4、此这是新生儿生理性黄疸的主要缘由。诞生后葡萄糖醛酸转移酶的活性随着增加，一般612周可以达到成人水平。第四，肝肠循环增加。新生儿肠壁有较多的简萄糖醛酸背酶，该酶可以将结合胆红素水解前未结合胆红素，而乂被肠道重新吸入进入血循环，从而加重肝脏的胆红素负荷。另外1克胎粪含胆红素1亳克，所以胎粪排出延迟的新生儿可使肝肠循环明显增加，从而加重新生儿黄疸的临床症状。总之，新生儿胆红素代谢过程，首先红细胞破坏过多，其次肝脏的配体蛋白活性不足，第三葡萄糖醛酸转移陶的活性不够，第四肝肠循环，因为以上这四个特点，使新生儿黄疸作为新生儿期的一个常见问题，在临床上特别普遍。二、新生儿黄疸的分类新生儿期胆红素代谢的四大
5、特点，在临床上是特别常见，不是全部的新生儿黄疸都会造成神经系统的毒副作用和神经系统的后遗症。新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸。（一）生理性黄疸生理性黄疸在临床上特别常见，60%的足月儿和80%的早产儿都会出现生理性黄疸，其主要缘由是：肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性不足，生后短时间内红细胞破坏过多。临床上也没有一些病理征象。1 .生理性黄疸的特点首先总时间上，出现时间一般在生后23天，高峰时间一般在生后45天，消退时间足月儿和早产儿略有不同，一般足月儿消退时间是在12周，而早产儿的消退时间一般在34周。足月儿的峰值水平，最高小于205微摩尔每升，即12卷克每分升。早产儿的峰值水平小于257微
6、摩尔每升，即15考克每分升。每天的上升幅度应当小于5亮克每分升。胆红素的性质以间接胆红素为主。2 .生理性黄疸的影响因素生理性黄疸的影响因素比较多，例如种族，有文献显示东方人、美洲印第安人的新生儿胆红素水平相对而言比臼人要高。遗传性，同胞是高胆红素血症者的危急性较高。地区性，高原地区较平原地区高。因为高原地区相对而言氧气比较细薄，而且须要体内来产生较多的红细胞来携带氧气，本身是新生儿胆红素代谢特点之一，即红细胞破坏多，生成多，破坏就更多，相对而言胆红索水平就比较高。喂养方式：母乳喂养、早期喂养不足、胎粪排出延迟等，都会增加生理性黄疸的黄疸水平。3 .生理性黄疸的干预生理性黄疸的干预，多数状况下
7、生理性黄疸是不须要特殊治疗的，大多数是可以F1.行消退的，早期喂养可以促进正常的肠端动，建立正常的肠道菌群，都是可以有利于生理性黄疸的消退。（二）病理性黄疸病理性黄疸相对生理性黄疸而言，有以下四大特点：早、重、快、迟。早，就是出现时间早，一般来说病理性黄疸小于24小时之内就会出现皮肤的黄染；市，黄疸程度的严峻，胆红素峰值足月儿大于12军克每分升，而早产儿大于15军克每分升。每天进展的速度过快，每天胆红素上升大于5亳克每分升，消退延迟。足月儿大于2周，而早产儿大于4周。以上就是病理性黄疸的四大特点。引起病理性黄疸的代表性疾病新生儿溶血性疾病（母子血型不合，同族免疫性溶血）：红细胞醯缺陷（G-6-
8、PD缺陷症等）：红细胞结构异样（遗传性球形红细胞增多症等）：感染。1 .新生儿溶血病（同族免疫性溶血）新生儿溶血病，B、O血型不合，导致的新生儿溶血病约占溶血病的85.3%,比例相对较高。Rh溶血，占新生儿溶血病的14.6%,相对比例较轻，但是临床症状比较严峻。这张图左边是妈妈，右边是孩子，我们简洁用一个模拟图来说明一下如何发生新生儿溶血。胎儿从父亲那遗传来的红细胞抗原，恰恰为母亲所缺少，在循环过程中，胎儿的红细胞通过胎盘进入母体的血循环，刺激母体产生相应的血型抗体，这种抗体乂可以通过胎儿脐带，回收到胎儿的血循环中，从而导致胎儿新生儿体内特异性抗原抗体的反应，从而导致红细胞致敏，单核吞噬细胞系
9、统破坏而产生溶血。从这张图表上可以看出，ABO溶血和Rh溶血的不同之处。从频率上看，Rh溶血不常见，B0溶血很常见。在黄疸的程度上，Rh溶血属于重度黄疸，而ABO溶血属于轻到中度的黄染。皮肤的苍臼Rh溶血特别显著，而ABO溶血只是稍微的苍白。水肿是Rh溶血比较常见，而BO溶血是比较罕见的：肝脾肿大，Rh溶血也是比较显著，ABO溶血是较轻的。通过黄疸、苍白、水肿、肝脾肿大，而四大临床特点上来看,Rh溶血相对都比较重，症状都比较显著，而ABO溶血相对都比较轻，黄疸的程度不必很重，中度到重度。Rh溶血，第1胎受累的状况很少。主要缘由是因为自然界中没有Rh血型的物质，Rh溶血假如在第1胎发病的话，有可
10、能是Rh阴性的母亲，既往输过Rh阳性的血，或者是Rh阴性的母亲既往有过流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性的孕妇的母亲为Rh阳性，其母亲怀孕的时候就可以使孕妇致敏，使第1胎发病，这也叫外祖母学说。从以上的这几点看来，Rh的溶血病第1胎受累的很少,主要是因为突发免疫时间比较长，ABO溶血，约半数都会发病，这也是因为自然界存在A或B血型的物质，例如像某些植物、寄生虫或者是疫苗.，如伤寒疫苗、破伤风疫苗，白喉毒素、类毒素等。0型血的母亲在第一次妊娠之前，已经接受过A或B血型物质的刺激，所以血中原来就存在了抗A或抗B,IgG的效价就比较高，因此怀孕时第1胎抗体既可以进入胎儿的血循环引起溶血，大多
11、数ABO溶血第1胎可以发病，Rh溶血第1胎是不发病的。对于下一胎而言，Rh溶血，因为有了第一次的致敏，所以下一胎的症状就全部都凸显出来了。下一胎的临床症状会比较重，对于苍白、水肿、黄疸、肝脾肿大都是明显的。那ABO溶血，因为没有这个之前的突发反应阶段，多数状况下在怀孕之前都已经接受过致敏，所以下一胎的状况更重，这种状况在临床上没有确定的定论。2 .红细胞前萄轴-6-磷酸脱氢酶缺陷症红细胞的葡糖-6-磷酸脱氢酶的缺乏，也就是G-6-PD缺乏。这个病有比较明显的地域特点，广泛存在于我国的广东、广西、海南、四川等地方的发病率特别高。遗传特点，G-6-PD为性联不完全显性，遗传性疾病，男性多发。发病特
12、点，可能早发病，也可能晚发病，大部分于生后24天起先出现黄疸。3 .遗传性球形细胞增多症遗传性球形红细胞增多症，这个病是一个常染色体显性遗传病，常有明显的家族史，一般于48小时之内起病，主要表现是贫血和黄疸。试验室检查比较特殊的是血涂片，可以在血涂片上见到小球形的红细胞，数目多少不等，约为战30%。4 .感染细菌感染也是新生儿高疸的一个缘由，除了可以引起红细胞的破坏加速以外，还可以抑制简萄糖假酸转移酶的活性，从而削减胆红素的排泄。三、母乳性黄疸母乳性黄疸最早在美国于I960年被报道，近年来文献报道发生率呈上升趋势。母乳性黄疸的发朝气制，仍不是很明确。可能与初乳中葡萄糖醛酸仔酶的活性较高以及母乳
13、喂养不足有关。母乳量少、肠蟠动差、胎粪排出延迟，引起肝肠循环增加。母乳性黄疸的临床特点是，除出现黄疸外没有任何其他的症状，它可分为早发型和晚发型。由于近年来国内对母乳性黄疸的相识提高，加上大力提倡母乳喂养，开展母婴同室，创建爱婴医院以来，母乳性黄疸，母乳喂养率明显的上升，随之母乳性喂养性黄疸的发病率也明显增加。母乳性黄疸尚没有引起核黄疸的报道，也没有发觉对新生儿神经系统发生影响，无论是早发型还是晚发型的母乳性黄疸，一旦停喂养之后35天都可以看到黄疸明显减退，假如再起先喂养母乳，那么黄疸又可以加重。1 .母乳性黄疸的特点首先是单纯的母乳喂养。其次，没有任何临床的症状，生长发育特别好。第三，非溶血
14、性未结合胆红素增高，第四，患儿肝功能正常，没有贫血。第五，最高的胆红素峰值在生后710天，持续612周。哲停母乳后23天黄疸可以快速消退，不须要任何治疗;从这张表格上可以看出，早发型和晚发型母乳性黄疸的不同。早发型母乳性黄疸又称为母乳喂养性黄疸，见于早期的新生儿，主要是由于初乳的葡萄糖醛酸仔酶较高，更重要的是母乳喂养不足所致，母乳量少，肠端动差，胎粪排出延迟，引起肝肠循环增加，多见于初产妇母乳少的缘由，可能是开奶晚，喂养前后添加的前萄糖水，而对母乳的需求降低，喂养次数削减等，喂养不当以及指导不足，信念不足引起的。临床表现，与生理性黄疸是相同的，只是黄疸的程度超过生理性黄疸。那出新的时间一般在3
15、到4天，高峰时间一般在生后的5到7天。晚发型母乳性黄疸又称为母乳性黄疸综合症，见于晚期新生儿。这一型比较多见，生理性黄疸不见消退反而加重，黄疸最高期诞生黄疸高峰常见于生后的68天，持续时间高峰时间是在23周，消退的时间是612周。患儿没有任何的临床症状，生长发育特别良好，主要是未结合胆红素的增高，没有溶血和贫血，肝功能正常，没有发生胆红素脑病的报道。2 .母乳性黄疸的治疗母乳性黄疸的治疗，早发型母乳性黄疸的预防和处理，主要是激励喂奶，避开添加糖水。喂奶每天最好在810次以上，定时检测胆红素的浓度。血清胆红素达到光疗指征时，也可以光疗治疗。晚发型母乳性黄疸，也要同时检测胆红素。血清胆红素假如小于15亳克，不须要停母乳。假如血清胆红素大于15军克，可以暂停母乳三天，在停母乳期间，母亲确定要定时的挤奶，避开造成了毒乳，或者是母亲乳腺发炎的状况，影响下一步的婴儿母乳喂养。假如是血清胆红素大于20亳克每分升，这个时候则须要光疗治疗，一般不须要用血浆制品或者是化学治疗。母乳性黄疸大多预后都比较好。新生儿黄疸处理的主要目的是为了预防胆红素脑病的发生，所以光疗是目前来说临床上应用最广泛，有效而平安的方法，它可以通过将胆红素异构而通过粪便或尿液排出体外，促进胆红素的排出。另外，昔酶的激活剂，临床上常用的是苯巴比妥，用来增加肝细胞的代谢，增
