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辉南县幼儿园教师资格认定申请人体检表姓名性别身份证号照片民族籍贯婚否工作单位联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎1无0有2.结核1无O有口3.皮肤病1无口O有口4.性传播性疾病1无口O有口5.精神病1无O有口6.其他（请注明）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正_视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师意见签名妇科检查滴虫医师意见签名外阴阴道假丝解母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师意见签名肝功能体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注
