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1、外科学教案：第四十二章门静脉高压症解剖概要门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：（I）胃底、食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支；（3）前腹壁交通支；腹膜后交通支；病因及病理生理重点及难点门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉压正常值约在1.27-2.35kPa（13-24cmH20）之间。门静脉血流阻力增加，血液淤滞时，其内压力增高，导致门静脉高压症。 门静脉高压症分型：按阻力增加的部位，可将门岸脉高压症分为肝前、肝内、肝后三型。 门静脉高压症形成后的病理变化：脾肿大、脾功能亢进交通支扩张，最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。（3）腹水，门静脉系统毛细血
2、管床的滤过压增加；低蛋白血症；淋巴液生成增加；继发性醛固酮增多，是腹水形成的主要原因。临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。诊断下列辅助检查有助于诊断：血象脾功能亢进时，白细胞计数降至3X1071.和血小板计数减少至(7080)10i71.以下。肝功能检查血浆清蛋白降低而球蛋白增高，凝血陇原时间延长等。腹部超声检交食管吞钢X线检查腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影治疗外科治疗门静脉高压症，主要是针对门好脉高压症的并发症进行治疗。(一)食管胃底曲张静脉破裂出血治疗目的：紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。决定治疗方案的依据：病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医生的
3、操作技能和经验。目前常用ChiId肝功能分级来评价肝功能储备。重点及难点 非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Chi1.dC级的病人,尽可能采用非手术治疗。1 .初步处理：输液、输血、防治休克。2 .血管加压素、生长抑素。3 .内镜治疗：经内镜硬化剂注射、经内镜食管曲张静脉套扎术。4 .三腔管压迫止血5 .经颈静脉肝内门体分流术（TTPS）手术疗法可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。主要通过各种不同的分流手术，以降低门静脉压力；或阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。1 .门体分流术非选择性门体分流术：将入肝的静脉血完全转流入体循环，如：门
4、静脉与下腔静脉端侧分流术、门静脉与下腔静脉侧侧分流术。选择性门体分流术：旨在保存门好脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。如：远端脾-肾静脉分流术。（3）限制性门体分流术：目的是充分降低门静脉压力，同时保证部分入肝血流。如：限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在IOCm）和门-腔静脉“桥式”（H形）分流。2 .断流手术贲门周围血管离断术：其不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。3 .肝移植术肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张铮脉出血病人的理想方法，但因供肝短缺、风险大、费用昂贵，限制了临床应用。（一）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进行单纯脾切除术效果良好。
5、（三）肝硬化引起的顽固性腹水有效的方法是肝移植，其他疗法包括T1.PS和腹腔-静脉转流术。试题一、选择题：1 .门岸脉高压症行分流术或断流术的主要目的是：A.改善肝功能B.预防和控制食管胃底曲张静脉破裂大出血C.治疗腹水D.治疗肝性脑病E.治疗脾功能亢进2 .门岸脉高压症的主要病因是：A.门静脉血栓形成B.门静脉主干畸形C.肿瘤压迫门好脉D.门静脉炎症E.肝硬变3 .门岸脉高压症的病理变化中，下列那项是错误的.脾肿大B.门静脉交通支扩张C.肝静脉淤血D.肝功能损害E.腹水形成4 .门静脉系统的属支中，下列哪项是错误的：A.食管、胃底静脉B.脐及脐旁静脉C.直肠上下静脉D.腰静脉E.胃冠状静脉5 .门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是：A.胃底、食管的下段交通支B.直肠下端、肛管交通支C.腹壁交通支D.腹膜后交通支E.以上都不是6 .门脉高压食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是：A.垂体后叶加压素静脉滴注B.立即输新鲜全血C.应用各种止血药物D.三腔管气囊压迫E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服二、问答题：1.试述门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血的治疗
