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1、大兴安岭地区防治慢性病中长期规划(2017-2025年)为积极推进慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，保障人民健康，依据黑龙江省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)(黑政办规(2017)68号)和健康龙江2030“规划(黑发(2017)1号)，特制定本规划。一、规划背景慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病的发生和流行与经济、社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。我区属高纬度地区，冬季漫长寒冷，居民户外活动少，肉、酒、盐、油摄入量高，导致我区疾病谱发生变化，慢性病患病率明显高于全国平均
2、水平。据2013年大兴安岭地区死因调查显示，截至2013年我区因慢性病导致的死亡占全部死亡的90%o近年来，我区认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民健康为中心的发展理念，深化医药卫生体制改革，着力推进慢性病及其危险因素监测、环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，全面实施健康兴安行动，将健康融入各项政策，慢性病综合防治工作机制和防治服务网络不断健全，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。二、总体要求(1)指导思想。全面贯彻落实党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻习近平总书记对我省重要讲话精神和省
3、第十二次党代会精神，统筹推进五位一体总体布局、协调推进四个全面战略布局,坚定不移地贯彻新发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进“健康兴安建设奠定坚实基础。(二)基本原则。坚持统筹协调。统筹各方资源，完善政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制。以健康需求和解决人民群众
4、主要健康问题为导向，将促进健康的理念融入公共政策制定、实施的全过程,调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。坚持共建共享。倡导人人关注健康、每个人是自己健康的第一责任人的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，转变服务模式，构建整合型医疗卫生服务体系，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等T本
5、化的慢性病防治服务。坚持分类指导。立足区情，根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定与我区经济社会发展水平相适应的防治目标和策略，卫生与健康资源重点向农村、基层和贫困地区倾斜，实施有效防控措施。充分发挥国家、省级慢性病综合防控示范区的引领作用，提升各地慢性病防治水平。（三）规划目标。到2020年，全区基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高，健康行为普遍养成，影响群众健康的环境问题得到有效遏制，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，慢性病防控环境显著改善，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10
6、%o到2025年，健康服务质量和健康保障水平不断提高慢性病危险因素得到有效控制实现全人群全生命周期健康管理力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。居民健康期望寿命有所提高,慢性病疾病负担得到有效控制。大兴安岭地区慢性病防治中长期规划（2017-2025年）主要指标工作指标基线2020年2025年属性心脑血管疾病死亡率（1/10万）319.96/10万下降10%下降15%预期性高血压患者管理人数（万人）3.03.54.0预期性糖尿病患者管理人数（万人）0.560.600.65预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（）50%55%60%
7、预期性65岁以上老年人中医药健康管理率（）45%65%80%预期性居民健康素养水平（%）3.5%大于6%10%预期性全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%）90%95%100%预期性经常参加体育锻炼人数比例（%）20.7%22%25%预期性15岁以上人群吸烟率（%）28.4%控制在25%以内控制在20%以内预期性人均每日食盐摄入量（克）13克下降10%下降15%预期性人均每日食用油摄入量（克）48克下降10%下降15%预期性省慢性病综合防控示范区覆盖率（%）14%10%15%预期性三、策略与措施（-）加强健康教育，提升全民健康素质。1.开展健康教育与健康促进。建立健全以卫生计生行政部门为主导，
8、健康宣传教育机构为龙头，城乡基层医疗卫生机构为基础，包括医院和其他卫生计生机构、机关、学校、社区和企事业单位在内的健康促进与健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门要广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识,规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点，开展包括学龄前儿童、老年人在内的各年龄段居民的健康教育活动。深入推进全民健康素养促进行动、健康兴安行等活动,提升健康教育效果。到2020筋口2025年,居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到50%和60%o（地区卫生计生委、教育局、宣传部、文体广新局负责）2.倡导健
9、康文明的生活方式。大力推进健康兴安行动，开展以三减三健（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）为主题的全民健康生活方式行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。加大学校健康教育力度，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。广泛开展全民健身运动,依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。发挥中医治未病优势，运用中医药方法与技术，加强对慢性病中医药干预以及社区居民运用中医药保健养生的指导。（地区卫
10、生计生委、教育局、文体广新局、总工会、团地委、妇联负责）专栏1健康教育与健康促进项目全民健康生活方式行动：三减三健（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。（地区卫生计生委、教育局、文体广新局、总工会、团地委、妇联负责）全民健身行动:开展工间（前）操,打造城市15分钟健身圈。（地区文体广新局、教育局、财政局、住建局、总工会、妇联负责）健康教育:全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。（地区卫生计生委负责）（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。1.开展筛查与体检，促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时纳入基本公共卫
11、生服务项目管理，提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。加强健康体检规范化管理，将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。健全学生健康体检制度推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。（地区卫生计生委、教育局、总工会负责）2.强化干预与管理，提高个性化服务水平。制定干预措施，在高发地区和高危人群中，继续开展城乡居民癌症早诊早治、心血管疾病、脑卒中等筛查干预工作。强化
12、戒烟服务，促进体医融合,搭建大兴安岭地区体医融合运动促进健康服务平台，为各级体育、医疗部门提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供健康咨询服务。开展“健康口腔”系列活动，加大学校口腔疾病防治工作力度，将口腔健康教育纳入中小学卫生生理课程，实施儿童和青少年口腔健康检查、窝沟封闭、局部用氟（高氟地区除外）等踽病预防措施，提高基层口腔疾病防治能力，到2025年，12岁儿童患踽率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工
13、健康管理服务。（地区卫生计生委、文体广新局、教育局、总工会负专栏2慢性病筛查干预与健康管理项目早期发现和干预:癌症早诊早治,脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预,高血压、糖尿病高危人群健康干预,重点人群口腔疾病综合干预。（地区卫生计生委、财政局负责）健康管理:居民健康档案、健康教育、慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。（地区卫生计生委负责）（三）强化规范诊疗，提升服务效果。1.落实分级诊疗制度。完善家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入签约服务范围。推行分级诊疗制度，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层
14、首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗康复长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。畅通双向转诊渠道,重点将慢性期、恢复期患者向下转诊,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（地区卫生计生委负责）2.提高诊疗服务质量。完善地级医疗质量管理与控制信息化平台建设，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，将临床路径管理及单病种质量控制工作逐步推向基层医疗机构，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血
15、管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。符合条件的医疗机构实现检查、检验结果互认。（地区卫生计生委负责）（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。进一步健全完善全区慢性病防治服务网络和工作机制，发挥全区慢性病综合防治委员会的作用，利用心脑血管病、糖尿病、肿瘤、口腔病防治指导组的专业优势，指导基层开展慢性病综合防控工作。各地要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备公共卫生专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作
16、实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。县级中医院要建立中医药适宜技术推广平台，向基层推广中医药防治慢性病适宜技术。（地区卫生计生委负责）2 .构建慢性病防治结合工作机制。加强医防合作，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构和基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工协作、优势互补的合作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。（地区卫生计生委负责）3 .建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服
