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1、妇科子宫内膜异位症诊疗常规【概述】内异症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔以外的其他部位。常见于育龄妇女,最常发生的部位为盆腔器官和腹膜，身体其他部位少见（肠,肺）O内异症可分为四型：卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其它类型，如脐、膀胱、肾、输尿管等。其中,深部浸润型内异症（Deep1.yInfi1.tratedEndometriosis,DIE）是指病灶浸润腹膜深度大于5mm。常累及宫舐韧带，阴道，膀胱和输尿管。DIE浸润的深度与症状类型，严重程度相关。现多采用美国生殖医学协会（AFS）的“修正子宫内膜异位症分期表（1.AFS）”（见表一）进行内异症分期，此分期法需经腹腔镜或剖腹探查确诊。
2、表一：1.AFS分期表病灶大小cm粘连范围32/3包入腹膜浅124深246卵巢右浅124薄膜124深41620致密4816左浅124薄膜124深41620致密4816输卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816直肠子宫陷凹封闭部分4全部40若输卵管全部包入应改为16分1期（轻微）：1-5分期（轻度）：6-15分III期（中度）：16-40分IV期（重度）40分内异症的评分系统具有主观性并与痛经无相关性,但有助于了解不孕的预后,指导治疗。【诊断】（一）相关症状：痛经和慢性盆腔痛：内异症最典型的症状为继发性痛经进行性加强，疼痛多位于下腹深部和腰舐部，部分患者可伴有直肠刺激症状，表现为稀便
3、和大便次数增多。少数患者腹痛与月经不同步，表现为长期下腹痛，形成慢性盆腔痛。不孕：内异症患者不孕率高达50%而不孕症中约25%40%为内异症，可见两者关系之密切。月经失调：可表现为经量增多，经期延长或淋漓不尽。深部性交痛，排卵痛等，这些症状对诊断的预测价值不清。（二）妇科检查：较大的卵巢内模样囊肿可扪及一侧或双侧附件区囊性包块,深部浸润型可在即韧带或直肠子宫陷凹处扪及触痛结节或阴道、宫颈处可见病灶。（三）影像学诊断：根据临床症状、妇科检查，高度怀疑为内异症者可行超声检查。经阴道超声检查对诊断腹膜内异症价值有限，主要用于诊断或排除卵巢内膜样囊肿，其典型的超声图像表现为囊肿壁较厚且粗糙，囊内有点状
4、细小的絮状光点。此外，对诊断膀胱和直肠受累也有一定帮助。MR1.在诊断内异症中的作用无充分证据。（四）CA125的诊断作用：内异症血浆CA125水平可升高（一般不超过IOOIU/1.）,与腹腔镜相比不具有诊断价值，敏感性低。与1.AFS分期无相关性。（五）最佳的诊断方法：除腹膜后病灶外，腹腔镜检查仍是诊断内异症的金标准。术中应记录：病变的类型、部位、程度，及与周围的粘连，最好有视屏记录。通常，腹腔镜下腹膜的红色及褐色病灶容易发现，而无色素沉着的病灶和仅有腹膜粘连者，可用热一色试验加以识别。深部浸润型内异症可以仅表现为轻微病灶，从而导致低估疾病的类型。（六）组织学诊断:阳性的组织学诊断可以明确诊
5、断，阴性不能排除诊断。对于独立的腹膜病灶是否需要组织学诊断有争议，3cm的卵巢内膜样囊肿及深部浸润型内异症需组织学诊断以排除恶性病变。【鉴别诊断】需与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病等鉴别。【治疗】治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗金标准：腹腔镜诊断、手术加药物治疗。内异症相关疼痛的治疗：（-）经验性治疗临床症状疑为内异症而无组织学及腹腔镜诊断依据（影像学表现囊肿直径3cm,且除外恶性）可用激素类药物进行治疗。痛经的治疗可用药物:止痛药,孕激素，口服避孕药,GnRH-a。（二）药物治疗（1）非俗体类抗炎药不愿用激素类药物治疗的患者可用此方法。目
6、前的临床报道均为非随机化，尚无结论性的依据说明此治疗的有效性。应用时应注意药物的副作用（胃溃疡，月经中期用药时排卵抑制）。（2）激素类药物卵巢功能抑制6个月可减少内异症相关疼痛，但治疗后症状可复发（B）o选用药物：Danazo1.MPA,GnRH-a,口服避孕药。需注意药物的副作用和价格（A）o（3）释放孕激素的宫内节育器INGTUS可减少内异症相关疼痛（A）o（4）药物治疗的相关时间药物治疗时间的长短取决于所选用的药物，治疗反应，副作用。口服避孕药及Dep-Provera可较长时间应用，而DanaZa1,GnRH-a限于6个月（主要为骨质丢失）。（5） GnRH治疗时的反加疗法GnRH治疗其
7、间及治疗后6个月内可用雌孕激素反加治疗以拮抗脊椎的骨质丢失。药物：低剂量的雌和孕激素。（三）手术治疗:（1）手术治疗:术前临床证据表明有深部浸润型内异症可能，需了解有否输卵管，肠道，膀胱累及。检查方法：MRI,IVP,钢剂灌肠以了解疾病的多灶分布。深部及重度内异症的处理复杂，一般需手术治疗，最好经有经验医生或科内讨论后决定手术方案。手术对疼痛缓解的作用：病灶切除可减少内异症相关疼痛(A)o腹腔镜下子宫神经切除术对疼痛缓解的作用：在切除内异症病灶的同时没有必要同时切除子宫神经，其本身并不减少内异症相关疼痛(A)o重度痛经，腹腔镜保守手术失败时可考虑采用舐神经切除(A)o根治性手术对疼痛缓解的作用
8、：全子宫切除术+双附件切除术+可见病灶切除术对重度及深部内异症患者可减少内异症相关疼痛，并可减少内异症再次手术的机率。(2)手术前后药物治疗对缓解疼痛的作用：目前无充分证据证明手术前后加用药物治疗有助于增强手术对缓解疼痛的协同作用。(3)双附件切除后激素替代治疗年轻患者手术后建议HRT治疗，但须与患者讨论复发风险及激素治疗的利弊。内异症相关不孕治疗：(1)激素治疗各种药物对卵巢功能的抑制治疗并不增加轻度内异症患者的生育力(DanaZa1,MPA,GnRH-a等)，不能作为单独应用的指征，对中、重度内异症无充分证据说明激素治疗的作用。(A)(2)手术治疗内异症病灶的切除和粘连分解可提高微小及轻微
9、内异症患者的生育力(A),对中，重度内异症手术治疗的作用不肯定(B)o(3)内膜样囊肿的处理腹腔镜下内膜样囊肿剥除术优于穿刺术和烧灼术,疾病与症状的复发少,生育力增加(A)。(4)输卵管通液术的作用在内异症相关不孕中输卵管通液术(术中通液或碘油造影)可增加内异症患者的受孕(A)。(5)辅助生育与内异症辅助生育可以增加轻微及轻度内异症患者的受孕，IVF在输卵管功能受损及男方因素，其他治疗失败时可考虑IVF(B)oa. IVF前手术治疗作用：大于4cm的内膜样囊肿应行剥除术(有组织学诊断，可降低感染风险，增加取卵，增加卵巢反应，预防疾病进展），但有卵巢功能降低及缺失的危险。b. IVF前激素治疗：
10、IVF前GnRH-a治疗3-6月可增加受孕（A）o内异症恶变及治疗：（1）有以下情况警惕恶变：1）囊肿过大，直径10Cn1.或有明显增大趋势；2）绝经后又有复发；3）疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；4）影像检查有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；5）血清CA125明显升高（200ium1.）o（2）内异症恶变诊断标准：癌组织与EM组织并存于同一病变中两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间枝的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于EM病灶而不是从其他部位浸润转移而来有EM向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接（3）恶变的部位：主要在卵巢，
11、其他部位如阴道直肠隔、腹部或会阴切口等较少。（4）治疗：一旦恶变应循卵巢癌的治疗原则。【流程图】根据临床表现，疑有内异症B超、MRkCA125等辅助检查病灶去除术（囊根治性手术（全子肿剥除术）宫+双附件切除术）囊肿5cm且不除外功 能性囊肿5cm或提示其 它肿瘤病灶去除术+双侧输卵管通液术根据病变及疼痛严重程度术后用药：GnRHa或 NAS1.D 或 OC第十七章子宫腺肌病【概述】子宫腺肌病（adenomyosis）是由子宫内膜的腺体与间质侵入子宫肌层生长所引起的一种良性疾病。可分为弥漫型与局限型两种类型，弥漫型的子宫多呈均匀性增大，球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。少数病灶呈局限性生长形成
12、结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。【临床表现】典型症状：经量增多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经；部分患者可无症状。妇科检查：子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛。辅助检查：B超，CT可有一定帮助，但确诊需组织病理学依据。【鉴别诊断】需与子宫肌瘤、子宫内膜异位症等鉴别。【治疗】应根据患者症状、年龄和生育要求决定。一、药物治疗：症状较轻者，可口服非留体类抗炎药、口服避孕药等缓解症状。年轻、有生育要求和近绝经期患者，可试用达那喋、孕三烯酮或GnRHa治疗。这些药物可通过抑制卵巢功能，使子宫内膜萎缩，造成人工绝经，症状缓解。但停药后，往往随月经复溯症状又起。左烘诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）对缓解痛经、减少经量有较好疗效，但5年需更换。二、手术治疗：年轻、有生育要求的局限性腺肌瘤患者可试行病灶挖除术。对症状严重、无生育要求或药物治疗无效的患者可采用全子宫切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。
