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1、时间心电向量图诊疗常规【原理】时间向量图(timevector-cardiography,TVCG)是以一定的记录速度将一连串心动周期的P、QRS、ST-T等向量按时间顺序分别描记下来所形成的心电向量图,称时间向量图(TVCG)。其不仅将各个环体分开，也可显示多个心动周期的向量，可以像ECG一样分别测量和分析心率、每搏的P环、P-R间期、QRS环、Q-T间期、ST向量以及T环等，同时可清晰显示起始向量。【临床意义】TVCG的3个面向量图具有空间方位概念明确、图形直观、对空间、时间和瞬间除极反映清楚等优势，与ECG同步描记形成立体的心电记录，能更全面、客观、细致和直观地反映心脏电活动，不仅弥补了
2、VCG不能诊断心律失常的不足，而且可以帮助对室性心律失常的定位，使心肌梗死和心肌缺血诊断的更为准确。具有很高的临床意义和科研价值。【适应证】1 .所有VCG的适应证。2 .各种心律失常，尤其是室性心律失常。【诊断标准】常见的心律失常TVCG的特点介绍如下：(一)期前收缩1 .房性早搏：可以区别来自于心房上、中、下、前或后、左或右等不同部位的早搏，诊断多源性房早等。(I)提前出现的P环，其形态、振幅、方位及运行方向等与正常心搏不同。(2)早搏的P环与QRS环之间的E-0间期(P-R间期)大于120ms。(3)早搏的QRS环多与正常相似，如出现室内差异传导、室内传导阻滞或预激综合征等，QRS环可畸
3、形或P环后无后继QRS环，成为未下传房早。(4)代偿间歇常不完全。(5)房早的定位：左房的早搏：F面和H面的P环最大向量指向右侧，ET)间期120ms；心房下部早搏：F面和RS面的P环最大向量指向上，E-O间期120ms；左房下部早搏：P环最大向量指向右上，与正常相反，E-0间期120ms；右房下部早搏：P环最大向量指向上或左上，ET)间期120ms;多源性房早：早搏的P环形态多异，联律间期不等，ET)间期长短不一，均120mso2 .交界性早搏:(1)提前出现的QRS环和T环，多为正常形态。2 2)QRS环前或后面可以出现或不出现相关的异常P环。如有P环，其最大向量与正常相反，指向右上，运行
4、方向也可改变。如P环在QRS环前，则E-O间期V120ms；如P环在QRS环后面，则0-E间期V200ms；如P环与QRS环同时发生，则使QRS环的部分阶段泪点密集，可有位相的改变。(3)代偿间歇常是完全的。3 .室性早搏：根据QRS环的最大向量方位较易判断室早的来源。(1)提前出现异常QRS环和T环，其前无相关的P环。(2)早搏畸形的QRS环时间(O-J间期)2120mso(3)早搏的T环宽大畸形，最大向量常与QRS环向量相反，常出现明显的反向ST向量。(4)代偿间期多为完全的。(5)室早定位：左室早搏：QRS环类似于右束支传导阻滞，如最大向量指向右前上方，提示来源于左室后下壁；如最大向量指
5、向右前下方，提示来源于左室后上壁；如最大向量指向右后下方，提示来源于左室前上壁。右室早搏:QRS环类似于左束支传导阻滞，如最大向量指向左前下,提示来源于右室后上壁；如最大向量指向左前上，提示来源于右室后下壁；如最大向量指向左后下，提示来源于右室前上壁；如最大向量指向左后上，提示来源于右室前下壁。室间隔早搏：起源愈靠近束支分叉(位置高)，QRS环愈接近正常，与交界性早搏不易区别。如原有束支阻滞，早搏的QRS环变得更狭小，提示来源于室间隔与阻滞部位以下的左右束支距离相等的位置。多源性室早：在同一个面上QRS环形态不同，联律间期不等。4 .房室传导阻滞(AVB)：(1) IoAVB:E-0间期逐渐延
6、长，200ms,每个P环后均有QRS环。(2) I型AVB：E-0间期逐渐延长，直至QRS环脱漏，此后的第一个ET)间期缩短，含脱漏的较长0-0间期小于最短间期的2倍。(3) II。II型AVB：E-0间期固定、正常或延长，出现周期性QRS环脱漏，其较长的0-0间期等于最短间期的2倍。(4) IIIoAVB：P环与QRS环完全无关，P环频率明显快于QRS环；QRS环与正常相似，频率为4060bpm,为交界性逸搏心律；QRS环宽大畸形，频率V40bpm,为室性逸搏心律。第九节高频心电图【原理】高频心电图（high-fropenCyECG,HFECG）是在常规心电图基础上发展起来的一项心脏无创性检
7、测新技术，曾被称为宽频带心电图、高频带心电图、高度逼真心电图等。HFECG是将心电图机频响范围提高（0.05IOOOHz）,增益加大，采用快速扫描的方法，即将频带加宽、波形放大、走速增快，可以描记到ECG上见不到的高频成分，也称高频切迹，此种信号表现为快速、细小的切迹（notching）和扭转（S1.Urring）、顿挫（beading）等。HFECG则是分析高频成分的强度、相位和数量，是主要研究心电高频成分变化的一项检测技术。【临床意义】国内外大量研究结果表明，占心电图波形上总能量3%以下的主频波（所谓高频成分），可以显示许多早期心脏疾患的信息，对心脏病变（如冠心病和其他心肌病）的诊断有一定
8、的意义。（一）高频心电图的病理生理基础：对于高频成分的发生机理，通过临床及动物实验观察并经病理组织学证明，心肌坏死、断裂、纤维化和瘢痕等不可逆器质性病变以及心肌缺血、水肿、炎症、营养缺乏等都能影响兴奋在心内的传导，任何原因引起的心脏功能性改变等均可产生高频切迹（N）o由此可见，高频成分增多并非冠心病或心肌病所独有，提示HFECG无病因学诊断价值。（二）临床应用1 .综合国内外报道，HFECG冠心病的诊断阳性率为60%90%,比ECG的敏感性要高得多，与运动试验结合应用可提高阳性率，特别适合于病情较轻或非典型患者。冠心病急性病变期切迹（N）增多，而愈合期减少，提示切迹数目能反映冠心病心肌缺血或损
9、伤的程度。HFECG对冠心病不仅有很高的敏感性，而且不需要做运动试验即可达到运动试验的效果，这对老弱病例尤为适合，完全避免了运动试验的危险与禁忌证。2 .据报道：高血压性心脏病病人心室肥厚的程度与切迹数目呈正相关，HFECG的N数目变化可作为检测高血压病心肌损伤程度的指标，也是动态监测病情演变及疗效的指标。3 .协助诊断心肌炎，也可作为病情演变的指标。心肌炎患者高频切迹明显增多，病情好转后切迹减少。4 .有助于心室扩大的诊断，心室扩大越明显切迹越多，双侧肥大比单侧多，但能否区分左右室肥大尚难定论。5 .据报道HFECG对进行性心肌营养不良、糖尿病、胆一心综合征、心脏神经官能症等也有一定诊断价值
10、。总之，HFECG可作为诊断心脏疾病的项参考指标，可作为观察病情演变及药物疗效的参考依据，在动物实验中也可作为研究心肌缺血的客观指标，对心肌生理、病理及药理实验等研究也有一定价值。但是，HFECG尚存在发生机理不完全明了、方法学不成熟、缺乏标准化、临床研究不足等问题，有待进一步研究和应用。【操作方法】（-）安置高频心电图检测仪的环境应远离干扰源（高压电源），应接地良好，以降低市电50HZ的干扰。（二）连接常规12导联心电图的电极须与皮肤接触密切，先以75%酒精擦净皮肤，涂导电膏以减小电极与皮肤的接触电阻。（三）检测室温应保持在1025,病人保持安静，减小肌电干扰。（四）采样、描记HFECG。（
11、五）用人工目测法结合仪器自动识别法测定及计数图形中的高频切迹。高频心电成分是指在心电图QRS波上升支或下降支上、其频率在IOOHZ以上，时程VIOmS的曲折线，主要表现为三种类型：1 .切迹型：指在某一波上出现既有斜率又有方向改变的节段。2 .扭挫型：是指仅有斜率改变而无方向改变的节段。3 .顿结型：是指某一波上出现圆点，既无斜率改变也无方向改变，只是进行速度改变，但方向不变，仅在屏幕上显示而打印机上不显示。【诊断标准】当前HFECG的分析主要靠观察每个导联上有无高频切迹及全部导联中的总切迹数,根据切迹数的多少评估其临床意义。关于划分正常和异常的切迹数值尚无统一标准,一般认为HFECG分析结果可分为正常、可疑、异常三种情况，即阴性、可疑阳性、阳性。目前HFECG所使用的导联系统不统一，较常用的导联有六组合导联、九组合导联、十二组合导联。一般选择胸导联、V5、Vg及3个QRS波最大的肢体导联的高频成分作为诊断依据。判断标准如表9-U表97高频切迹数（个）的诊断标准切迹数（个）6导联9导联12导联正常S3W6W8可疑4578911异常2629212
