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1、南京大学，南京医科大学上消化道出血教案第一!_次课授课时间，2（）12-3-15效窠完毕时间：2012811课程名称FWT消化系林疾病年级08ft专业层次七年制员专业技术职务主任医师，专家讲课方式大、小班）小班讲课题目（章节）上消化道出血（第3篇，第52章）基本数材和重要弁照书E内科学第七版王吉耀主编.人民卫生出版社2023年教学目的与规定，1.上消化道出血病因.2.临床体现和诊断环节3.治疗原则.重要内容与时间安排：1.概述和病因，20分神一2.临床体现诊断环节,20分忡.3.诊断环节,20分钟.4.治疗原则.20分钟.实行措麓与手段；1 .本次课内容多,拟通过板书结合多媒体.有重点、有层次
2、讲耨,突出重点进行讲解.2 .采用启发、提问、举例等多种形式,讲解难点内容,活跃教学气氛.3 .运用多媒体手段，形象生动的洪解，协助学生理解。结合临床提高学生的实际应用能力。基本内容辅助手段和时间分配木病以中年男性把见，R要点急诊内镜检杳，松出率可高达90%。（五供他杓拈腰下恒径动脉破裂Dieu1.afoy病）、Zo1.1.ingcr-E1.1.ison综合征、吻合11出血、胆管出血等.（六）全身性疾病Dicu1.afoy恒径动脉破裂具有出血帧向的疾病,如白血病、血小板及少性紫痴、尿毒症、流行性出血热、过敏性紫畿等.三、一床体现（一）Ie和I1.便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定联血，呕
3、血与出&京体现20,血的速度、出血业以及部位有关。Hacmatcmcsis一股来说，出血郃位在幽门如下者可只有黑便，在幽门以上呕者常伴有呕血。Ma呕血多为粽他色，呈咖叫渣样SHTeegrounds）,这是由于便血液经Ff酸作用形成正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块,表coffeegrounds明出也致大或部位诙.咖琲渔样黑便呈柏油样，黏稠而发亮，这是由于血红蛋R帙在肠道被硫化形成硫化快所致,有时也可为暗红甚至鲜到色便.提醒出血破大或出血部位较低.二）失血性周BMi环变化体现为急性周用循环变化，其程度因出血埴大小和失血逑度快慢而异。出血量较大、失血较快者，由于循环血容值迅速减少，静脉回心血址对应
4、局限性，导致心排血心明显减少，可引起一系列临床体现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等.忠hemorrhagicshock出血性休克拧在上消化道出血后，常因布便意而至恻所，在排便时或便后起立虻厥倒地，应尤其注意.部分患者出现出血性休克征象,体现为脉搏细速,血长下降，收缩压在106kPa(XOmmHg)如下,皮肤湿冷.呈灰白色或紫灰花现.静脓充盈甚差，体表静脉塌陷.常感乏力,或深入出现精神委肺、烦躁不安，垂者反应迟钝、,旗识模糊。老年患者因有脑动脉该化，虽然出血量不大,也可出现神志淡漠或意识不清.此外,除心动过逑外，常有心音低，有时出现心律不齐，对老年病人需进行严密观测与心电图监护，尿
5、心减少者应警惕并发急性肾功能衰竭。(三)发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5C,可持续35天.发热机制尚不清晰，目前认为是由于循环血容以战少,周圉得环衰竭，导致体温调整中枢的功能障碍,与肠道枳血、代谢产物吸取无关.azotemia乳质血症(四氮质血症出血后，血中尿泰耻浓度常增高,称为肠性氟质血症.一般于出血后数小时开始上升，2448小时可达而峥，大多不超过6.7mmoU1.(40mg(d1.)34后来才降至正常。JE要由于大Ift血液在胸道分解吸取以及肾血流fit下降导致肾小球范过率下降引起.如临床上无明显展水或肾功能不全证据.而此尿素氯继续升高或持续超过3-4天，可提醒上消
6、化道继续出血或彳I再出血得若无活动性出血证据,且曲容求已基本纠正而尿俄仍少，则对血尿素级持续增高的患者,应考虑因休克时间过长或原有肾脏病变基础,已发生肾功能衰竭.(五血象均有急性失血后钻血，出血初期，血红蛋白泅定、红细胞计数与红细胞比容均无变化，因此血象榜杳不能作为初期诊断和病情观测的根据.出血后，祖织液灌透血管内，使血液稀杼，一般御经34小时以上才出现在血，出血后25小时，白细胞计数可升达(1020)X1091.,血止后23天才饯到正常。但在肝硬化食管F1.底静脉曲张岐裂出血患者，如原有胖功能亢进，则门细胞讣数可不增高.四、诊断环节401上的化道出血诊断5环节，与否有消化道出血I是上消化道还
7、是下消化道出血I原发病诊断I出血状估计I与否尚有活动性出血共11页基本内容辅助手段和时间分配的技术、设备条件，多数病例还需选择校查的时机，因此临床并没有作为常规的检鱼手段，但每一种临床医师应认识到，对内镜检查不能明确出血病灶或部位的患者，大多具布血管造影的指征.5、其他伴随内镜检查的广泛开展，已很少需要用放射性核素措脩或棉线试验*诊断上消化道!hrt的部位二）出血估计H1.血后症状和体征的变化与出IfiUft.速度均有关,而出血加的估计重要是根据患者的血压、脉搏以及伴随疣状进行的，呕血和黑便的频度和数埴对出血做的估计虽有一定的协助，但.在上消化道出血停止后仍有部分血液潴剧在目顺道内，且呕血与黑
8、便分别混有胃内容物与炎使，因此不也许据此Xj出血联作出精确的估计。此外，从患者的血常规检杳包括血红蛋白测定、红细施计数及血细胞比容果可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反应出来，因此也只能供参照.（表2）发2出血量的估it出血量（m1.If1.MM症状4(X)无变化乏力、头昏400-8P升高，但100次/分头仔、出冷汗J1.1.压枪升高心慌敞1200P1(KI次/分体位性低01乐脉JK里缩小BP不变或下降1200也仄下降休克体现共14页基本内容辅助手段和时间分配5,产需观测病情包括：呕血与黑便状况；神志变化：脉搏、血压与呼啜状况：肢体与否温暖,皮肤和甲床色泽：周用浙豚尤其是颈静脓充盈状况
9、：每小时尿量：定期复查红细胞计数、血红蛋白、CRT与血尿素氯:必要时进行中心峥味乐,老年常需心率与心电图雅护。（二）积极补充血容量立即存血，用大号针进行静脓输液。根据失血量输注生理盐水、右旋附酊或其他血浆代用品，尽快补充血容量,积极输血治疗，扩充有效面容I鼠输41指征：凡血红近白90g1.,收缗压12kPa（90mmHg）,应当立即予以输血冷疗.新鲜血液输注指征：由于库加中具有我盘较大，使血液碱化.在肝硬化病人可诱发肝性脑病，可考虑输注新籽血液.注曲1、应注意防止因输液、输血过多而引起肺水肿.Pneumonedema2、老年病人最佳根据中心静脉出来调整给液量，做时调整输液速度,防止并发症的发生
10、.肺水肿（=）IhAmtt1、药物治疗I）抑酸制剂用于急性省砧媵病变及消化性溃疡引起的出血.常用H2受体拮抗剂和原手泵阻断剂,后来齐疗效更明显”CmCPraZQIC奥美拉理常用，奥美拉哇40mg,静注,每II1次：西咪普丁400mg.或南尼普丁150mg,或法臾普丁20mg,口服,每日2次.2）减少门脉压力药物常用的是血管加压泰、垂体后叶於，Kur使内肺小动脉收缩，肝血流量卜降而使门外脉压力战少。常用剂b0-20u加入S%前国轴溶液25Om1.中於滴，每日不超过3次。注意：宜在严密监护下应用，滴注不可过快，以防引起高血压、心律失行或心肌缺血：有主张同步舌下含硝酸甘油或1酸异山梨解酯,somat
11、ostatin生长抑素3性长抑素（SOn侬。Statin）及其类似物治疗食管FJ底静脉曲张破裂出血.止血效果很好，因其可减少内脏血流凝30%4（）%,从而明显然少门静脓血流瓜，减少门特脓压力.octreotide奥曲肽常用：奥曲肽,这是一种人工令成八肽.具有和天然生长抑素相似的作用，并有半庭期较长（12小时）的长处,剂量为每小时2550ur,皮注，止血后维持23天。生长抑素是合成的I-CTUk.其构造与天然生长抑索相似,但华费期短、用量较大.剂联为每小时250u以4)其他:鼻巴管灌注止药)去卬肾上腺索8mg+1.n1.冰款水中，分次口限或灌注。凝血的4(XX)u+1.(K)m1.冰盐水中,分次
12、口服或温注.5)止血药物：维生素K1.、氨甲紫酸等可作为辅助止血药物.2、双寰三腔管压地止血合用征：食管出底前脉曲张破裂出皿.措施：经U或鼻腔插入这种三腔管,进入目腔后充气使用囊膨胀.然后向外牵引,用以压迫贲门部曲张静脉必要时可再充气使位于食管卜段的气囊膨张，即可压迫食管的曲张静脉，一般均可获得满总的止血效果。丹囊压力保持6.65kPa(5OmmHg),食管量压力为3.99-5.32kPa(3O4OmmHg).气囊放气规定：筑12-24小时应放气一次，以免气囊压迫过久导致整朕糜烂，拔皆指征：在出血停止后24小时可放气观测，如24小时内未再出血。endoscopehc11stasis内债下止血e
13、sophagea1.varices1.oop1.igature食管静脉曲张套扎术EVI.)3、内检下止*食管月底静脉曲张:内镜下注射理化剂或静脉套孔.I)常用硬化剂：5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化版食管壁内注射不超过1m1.静脉城内注射为3-5m1.一次总量不超过20m1.2)内爱卜食管除脓曲张套扎术(EV1.)是米用类似套扎内痔措施，用“0”里橡皮圈食扎他脉痛，两者近期疗效良好，尤其逅合乎反双出血又临时无手术条件的患者.Injectionofsc1.erosingagent帔化剂注射hemostaticc1.ip止血夹highfrequencye1.ectrichemostasis高频电止血1
14、.aserhemostasis激光止血microwavehemoMasis做波止血infrareddeec(orheos(asis热探头止血se1.ectivearteriography选择性动脉造影U1.trasc1.cctionCmboIOIhCraPy的选择检案治疗(2)非食管静脓曲张陂裂出血I)内镜直视下喷洒止血药物:如5%孟氏溶液(5-10m1.W库后使用)，凝血的20004(KX)u或巴曲用1.(XX)-2(KX)U等“2)硬化剂注射治疗：可在溃疡等出血灶处注射硬化剂.3)止血夹治疗：对血管性病变可采用止由央：4)高频电激光.微波或热探头止血等止血治疗.(3)放射介入治疗在选择性动脓造影后.若发既有显性出血,可在导管内注射加压素,剂工为色分件0.1-().2u/rn1.对管崎形等出血,也可作超选择栓塞治疗。4、外科手术有下述之一者，应考虑外科手术：1)年龄在40岁以上作干j动脓硬化者，出血后迅速出现休克或反或呕血。2)在68小时内输血80Om1.以上，但血压、脉率仍不稳定或止血后再次出血者，31住院积极治疗期间发生出血者*4)出血后上腹部疼痛仍不缓和，也许是慢性十二指肠球部均形或穿透性溃疡，出血也许来自较大动脓不易止血者.5)疑为目拈膜恒径小动脉出血者.
