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1、上消化道出血临床路径（县级医院版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92,204）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志，2009,26（9）：449-52）,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008,杭州）（内科理论与实践2009,4：152-158）。1 .有呕血和/或黑便。2 .有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。3 .胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药
2、物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）：449-52）,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008,杭州）（内科理论与实践2009,4：152-158）。1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。2 .应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。3 .内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为770日。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合1CD-10：K
3、92.204上消化道出血疾病编码。2 .有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部X线检交、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红
4、蛋白变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。3 .建立快速静脉通道，补充血容量。4 .对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。5 .输血指征：（1）收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低23OmmHg,或心率120次/分。（2）血红蛋白70g1.,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。6 .抑酸药物：（I）质子泵抑制剂（PP1.）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2） H2受体拮抗剂（HzRA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。（3）维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应
5、用。7 .生长抑素、垂体后叶素：必要时选用。8 .必要时可以选用止血药；中医中药治疗。9 .内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24-48小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1 .生命体征平稳，尿量正常。2 .恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。3 .因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途
6、径。4 .重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。5 .通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。6 .入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。（十）参考费用标准：4000-7000元。二、上消化道出血临床路径表单适用对象：第一性断为上消化道出血的患拧（IcAI5K92.2（M）也者姓名：性别：年舲：门诊号；住院号：住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月一日标准住院日；7-10日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成就历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定地
7、有就血 签署输血、内康和抢救同意书 仍有活动性出血，无法控制者,须请相关科室（外科.放射札IC1.D会诊,必要时转入其他流程 上级医师资房 完成入院检查 根据病情决定乱否输血 完成上级医师交房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血无法控制者,须请相关科室（外科、放射科、Iaj）会诊，必要时转入其他流程点医瞑长期罢 内科护理常规 一级/特汲护埋 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉猿液（方案视患者倩况而定 静脓抑酸药临时医事， 血常规、尿常规、大使常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 输血前检食（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸部X戏检查、心电图、按部超
8、声 杵镜检查前感染筛查项目 止血药（必要时） 输血跃IW（必要时） 心电监护（必要时） 吸氧（必要时） 保用P1.管记量（必要时） 建立静脉通路，必要时插中心蜉脓导管，监测中心静脓庆（必要时） 血气分析（必要时） 吸氧（必要时）长期医事： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入麻 静脉输液（方窠视患者情况而定） 静脉抑酸药时事， 止血药（必要时 吸辄必要时 监测血色素变化 愉血医8（必要时） 保留胃管记吊（必要时） 心电监护（必要时 监测中心静脓（必要时） 同镜检近,必要时内镜下止血主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教消化道出血和内镜检点的知识）病情变异记录无口有，
9、除因：1.2.无有，像囚：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-9天住院第4-10天（出院日）主要诊疗I作 已线完成内镜检杏，病因已羟明确，根据病因进入相关流程 观察有无臼境检查并发症 上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否拔除内管,允许患者进流食 维续监测重要脏器功能 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室外科、放射科、IaJ）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房,明确是否出院 通知患者及其家闽今天出院 完成出院记录、病窠苴页、出院证明 向患者及其家屈交侍出院后注意事项 将出院小结及出院证明书交想者或其家属点医黑长期医事I 内科护理常规
10、 :级/一级/特级护理 抑酸药 既往用药 开始进液食（出血已止者） 静脓输液（出血己止者可适当M少输液状） 时医事I 针对上消化道出血的病因治疗（必要时 止血药（必要时） 根据精情，酌情红育血常规 记24小时出入量 上腹部CT（必要时 吸氧（必要时）出院医事：出院带药主要护理工作观察患者衲情变化心理与生活护理指导患者饮食帮助患者办理出院手续、交快等货项病情变异记录口无口有.原因，1.2.无口有.原因：1.2.护士签名医师签名十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院2012年版）一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.4
11、01）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）：449-52）等。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2 .有呕血和/或黑便。3 .胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）：449-52）等。1 .维持生命体征平稳。2 .选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3 .本临床路径治疗方案不包括
12、内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。（四）标准住院日为7-8天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。2 .已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：腹部CT（增强）；血型、输血前检查
13、（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。2 .必要时置入胃管、心电监护。3 .下列患者应考虑输血治疗：(1)收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低230InmHg；(2)血红蛋白70g1.,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；(3)心率120次/分。4 .抑酸药物。(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。(2) H?受体拮抗剂(H?RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5
14、 .内镜检查。(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。(2)积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6 .住院期间止血后处理。(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。(2)血止后24-48小时可逐步恢复进食。7 .出院后处理。(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6-8周，或H2受体阻断剂8周。（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（Io-14天）。（3）黏膜保护。（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。（八）出院标准。1 .活动性出血已止。2 .已经开始进食，一般情况良好。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g1.以下的高危患者，应转其他路径。4 .需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。5 .因消化道
