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1、工伤复议申请书姓名/单位名称：（请填写申请人姓名或单位全称）身份证号/统一社会信用代码：（如为自然人申请，请填写身份证号:如为单位申请，请填写统一社会信用代码）住址/住所地：（请填写详细住址或单位住所地）联系电话：（请填写联系电话，以便联系）被申请人信息：名称：（请填写作出原工伤认定决定的行政机关全称）住所地：（请填写被申请人住所地）法定代表人/负责人姓名及职务：（请填写法定代表人或负贡人的姓名及职务）复议请求：一、请求复议机关撤销被申请人作出的（编号）号工伤认定决定书中关于（具体工伤认定结论）的决定。二、请求复议机关依法重新作出工伤认定决定，认定（申请人姓名/单位员工姓名）的受伤情况属于（或
2、不属于）工伤。事实与理由：一、关于工伤认定的事实情况1 .受伤经过：详细阐述申请人（或单位员工）受伤的时间、地点、原因及具体经过。包括但不限于是否在工作时间内、是否在工作场所内、是否因工作原因受伤等关键信息。2 .i正据材料：列举并提交与工伤认定相关的证据材料，如医疗诊断证明、现场照片、证人证言、工作记录等。说明这些证据如何支持申请人的复议请求。二、关于原工伤认定决定的错误之处1 .法律适用错误:指出被申请人在作出原工伤认定决定时,存在对工伤保险条例等相关法律法规的误解或错误适用。具体说明哪些条款被错误引用或解释。2 .事实认定不清：指出被申请人在认定工伤过程中，对关键事实的调行和认定存在疏漏或错误。详细说明哪些事实被忽略或错误认定，以及这些事实对工伤认定的影响。3 .程序违法：如果被申请人在工伤认定过程中存在程序违法行为，如未依法进行调查取证、未听取申请人陈述和申辩等，也应在复议申请中明确指出。三、请求复议机关依法重新认定基于上述事实和理由，申请人恳请复议机关依法撤销被申请人作出的原工伤认定决定，并重新作出工伤认定决定。申请人认为，闩己的受伤情况完全符合工伤保险条例中关于工伤认定的相关规定，应当被认定为工伤。此致（复议机关名称，如：XX市人力资源和社会保障局）申请人（签字/盖章）：日期:20XX年XX月XX日
