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1、企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）行业专业性质自评自评得分自评日期年月日是否在企业内部公示是口否是否申请定级口是否自评等级口一级口二级口三级基本情况企业名称地址安全管理机构企业性质员工总数人专兼职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元上一年度主营业务收入万元法定代表人电话传直联系人手机电子信箱本次自评前本企业曾经取得的标准化等级：口TSg口顺口4徜企业口无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：如果已开展标准化咨询服务，请注明标准化咨询服务单位名称：标准化自评所采用的标准全称：涉及内容口使用危险化学品口涉爆粉尘
2、有限空间口喷涂作业口液制制冷口高温熔融金属专项评审使用危险化学品100分自评得分涉爆粉尘100分自评得分有限空间100分自评得分喷涂作业100分自评得分涉氨制冷100分自评得分高温熔融金属100分自评得分全员责任制、双重预防机制融合推进100分自评得分否决项依据工贸企业重大生产安全事故隐患判定标准，存在重大安全隐患是否存在口是否重大危险源未向应急管理部门或相关部门备案是否存在口是否员工宿舍存在“三合一”情况是否存在是否涉及危化品使用的企业未按规定开展安全现状评价是否存在是否业全产准工组要员企安生标化作主成姓名所在部门及职务/职称电话备注组长成员自评总结1 .企业概况。（需描述企业的行业代码、主要产品、生产工艺、设备名称、建筑及厂区布局、组织架构、三项岗位人员持证、危险化学品使用员及主要用途、安全评价或安全评估等情况）2 .企业生产安全事故情况（本自评年度内）.3 .企业安全生产标准化工作运行情况.自评结论1 .自评材料附件：自评扣分点、原因说明汇总表及整改情况（对应行业评定标准或通用标准）2 .企业自评结论:法定代表人（签名：（自评企业盖章）年月日
