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1、职业健康检查委托书范文甲方（委托方）：委托单位全称乙方（受托方）：职业健康检查机构全称根据中华人民共和国职业病防治法及相关法律法规，为保障甲方单位接触职业病危害因素的劳动者的健康权益，经甲乙双方协商致，就职业健康检查事宜签订本委托书。一、委托事项甲方委托乙方对甲方单位从事接触职业病危害因素作业的人员进行职业健康检查，具体检杳项目、人数及费用等事宜详见附件职业健康检查项目及费用清单。二、甲方责任1 .甲方应按照乙方要求，及时、准确、完整地提供开展职业健康检查所必需的资料，包括但不限于：O劳动者个人信息（姓名、性别、年龄、岗位等）：o职业病危害因素种类、接触人数及接触时间；O职业病危害因素监测的浓
2、度或强度资料；O生产工艺、主要原材料及职业病危害防护设施等相关资料。2 .甲方应对所提供资料的真实性、准确性负责，并承担因资料不实而产生的一切后果。3 .甲方应确保受检人员按时参加职业健康检查，并配合乙方做好检查过程中的相关工作。三、乙方责任1 .乙方应按照国家有关法律法规和技术规范的要求，对甲方提供的受检人员进行职业健康检查，并出具真实、准确的检查报告。2 .乙方应在规定的时间内完成检查工作，并及时向甲方提交检查结果报告。检查报告应包括：所有受检人员个人的职业健康检查表、检出职业禁忌症、需复查人员、其他疾病或重要阳性结果人员个体检查结果及处理建议，以及职业健康检查报告书。3 .乙方应对检查结
3、果及其报告的质量负责，并承担因检查失误或报告不实而产生的一切后果。四、费用支付1 .职业健康检查费用按照实际发生费用支付，具体金额及支付方式由双方协商确定。2 .甲方应在收到乙方开具的发票或收据后，按照约定的方式和时间支付检查费用。五、争议解决双方因执行本委托书发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。六、其他1 .本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2 .本委托书自双方签字范章之日起生效，有效期至具体日期止。3 .本委托书未尽事宜，由双方另行协商确定。甲方（委托方）盖章：乙方（受托方）盖章：法定代我人（或授权代表）签字：法定代表人（或授权代表）签字：日期：填写日期日期：填写日期
