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1、护理业务查房单主持人：林秀榕护士长日期：2015.11.2517:00地点：三楼会议室参加人员：陈丽君护士、陈美英护士、刘冬姐护士、方孟护士、阮群护士、吴丽花护士、刘蔚杭护士、杨丹护士、徐莉莉护士、颜萍萍护士、护士、郑丹红护士查房基本病例基本情况科别：内二科姓名：沈雪雄性别：男年龄：40床号：1住院号：1419病种：再生障碍性贫血血这一疾病护理业务查房。再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞数量减少和（或）功能异常而引起一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、血小板均明显减少。希望通过这查房学习能够使我们对病人病情有进一步了解，深入了解该病种，巩固和加强大家所学习理论知识，指导责任护士，对病人
2、现存健康问题及护理措施落实情况，使病人早日康复。现在请责任护士方孟介绍病人病情及护理情况。方孟护士：患者：沈雪雄性别：男年龄40岁，主诉：以“反复面色苍白3年，加重伴牙龈出血3天”为主诉入院。现病史：缘于入院前3年无明显诱因出现进行性面色苍白，并感全身疲乏无力，以活动后明显，休息可缓解，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰，无头痛、心悸、胸闷，无鼻钮、牙龈出血、黑便、骨骼疼痛等，就诊莆田学院附属医院，查血常规提示全血细胞减少（具体不详），经骨髓常规等检查诊断“再生障碍性贫血”，长期门诊“输血、口服达那嗖、环苑素（具体剂量不详）”治疗，症状有所好转，血红蛋白波动于50-70gL,症状呈进行性加重，后多次就诊
3、我院及外院，予以输血、补液等对症处理，症状有所好转后出院。于入院前3天始无明显诱因因自觉乏力症状加重，伴牙龈出血，口吐鲜红色血液，量共约20Oml左右，伴头晕、乏力，走路时感胸闷、心悸，无发热，今为求进一步治疗再次就诊我院，门诊拟“再生障碍性贫血、牙龈出血”收入住院。自发病以“来，精神疲乏，食欲、睡眠一般，大小便如常，近期体重增减不详。既往史：有“2型糖尿病”病史3月，主要以饮食控制为主，未定期监测血糖。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、心脏病”史，否认“脑血管疾病、精神疾病”史，否认输血、外伤、中毒及重大手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。体格检查
4、：T36.4P106次/分R20次/分BP12264mmHg,神志清楚，精神疲乏，发育正常，营养中等，重度贫血面容，步行入院，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜苍白，色泽、温度、湿度、弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无压痛、包块、凹陷。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑正常，眼球无凸出，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm,对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧腮腺无肿大，乳突区无压痛，听力粗试无障碍。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，两侧副鼻窦区
5、无压痛。口唇苍白，齿龈见弥漫性渗血，粘膜无出血，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗,颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛、叩击痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指（趾），双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴彬斯奇征、查多克征阴性。脑膜刺激征阴性。郑丹红护士：P1：有出血危险：及骨髓功能低下致血小板减少、凝血因子缺乏有关。11：1、告诉病人引起出血危险因素。2、减少活动，嘱病人卧床休息，鼓励病人进食高蛋白，高维生素,易消化软食或
6、半流质饮食，禁食过硬、过于粗糙、过热食物。3、保持床单平整，被褥衣裤轻软，注意避免肢体碰撞或外伤。沐浴时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精擦浴降温；建议病人使用静脉留置针头，减少穿刺次数；静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。4、指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽量避免食用煎炸、带刺或含骨头食物、带壳坚果类食品以及质硬水果（如甘蔗）等。5、保持排便通畅，排便时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。6、严密观察病情，观察皮肤黏膜有无瘀点，瘀斑。主诉头痛病人，要注意检查瞳
7、孔和脑膜刺激征，病人意识状态。7、如果血小板、外周血液中红细胞低，可遵医嘱输血小板、输血，输前给抗组织胺药应用。01：未发生出血或减少出血发生。P2：活动无耐力：及贫血引起全身组织缺氧有关。12：1、正确评估患者活动耐力程度，适时给予指导和帮助。2、指导病人合理休息及活动，减少机体耗氧量。根据贫血程度、发生发展速度，及病人一起制定休息及活动计划，如协助患者翻身及床上活动，以不至心慌气短为宜，并协助病人日常生活护理。3、鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化流质饮食，以提高机体能量。4、遵医嘱给予氧气吸入，以增加各组织器官供氧量，以改善组织缺氧症状。5、遵医嘱输血或输红细胞，以增加对各
8、组织器官供氧。6、遵医嘱给予刺激骨髓产生红细胞药物。7、定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板计数。8、监测心率、呼吸，了解缺氧程度。02：1、能够耐受一般活动2、活动能力接近正常水平。P3：有感染危险：及骨髓功能低下、免疫制剂使用有关。13：1、保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2次，每次15-3Omin,每日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。2、白细胞低于LOXl09/L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。3、教会病人必要卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多地方,不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃，教会病人正确洗手方法。4、做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6次。
9、5、各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸酮后局部变化。因油性制剂吸收困维，可继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。6、告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。7、为防止条件致病菌感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒药物。03：病人感染减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。P4：预感性悲哀及疾病对治疗、生活失去绝望有关。14：1、认真而坦诚回答病人提出而有关治疗和护理方面问题。2、清楚地解释、说明化验值和诊断结果。3、评估病人心理状态对诊断及治疗理解情况，有无恐惧表现，如：血压高，失眠，
10、烦躁不安等。4、根据病人文化，性格等多及病人交流，鼓励表达自己感受，耐心倾听病人诉说，及病人建立良好护患关系，调节病人情绪，教会病人以积极态度面对疾病。5、根据病人心理承受能力和家属意见，决定是否告知病人真实情况，引导病人正确认识和对待疾病，对于不愿知道诊断病人，应协同家属采取保护性措施，合理隐瞒，以防病人精神崩溃，影响治疗。6、护士通过多种途径给病人及家属提供心理及社会支持，鼓励病人及家属积极参及治疗和护理计划决策过程，让病人了解疾病及接受治疗，帮助病人建立起良好、有效社会支持系统。04：1、病人能描述自己对疾病看法。2、能积极配合治疗和护理。3、进行正常社交活动。P5：有皮肤粘膜受损危险及
11、抵抗力下降，感染有关，主要表现皮肤粘膜破损，口腔粘膜溃疡。15：(1)每天用生理盐水口腔护理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后可用漱口，以保证最佳口腔卫生状况，利于摄取充足营养。(2)口唇可涂少许石蜡油。(3)协助翻身，观察皮肤受压情况，每天温水清洗皮肤，及时更换衣服；衣服应柔软；保持衣服清洁(4)注意帮助患者勤剪指甲，嘱咐患者勿搔抓皮肤。05：患者皮肤、口腔粘膜是否有破损，患者进食、饮水是否无不适感。P6：知识缺乏及起病急，对疾病知识不了解；病情重，认知能力。受限;文化程度低有关。16：1、向病人介绍有关血液病学医学术语和相关医学知识。2、寻求正常信息、，介绍新有效治疗方法，相信科学，避免乱投
12、医乱用药。3、避免疾病诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。4、讲述主要治疗、护理方法，以及潜在并发症预防。5、给病人提供书面护理知识，让病人逐渐熟悉。6、及病人共同商讨治疗护理计划，对治疗全过程有更深了解。7、利用提问方式给予病人解答，既可以让病人了解有关知识，可以增进病人及医护之间感情。8、利用图片和影像方式，或利用实际操作方式教会病人护理方法9、对病人讲述内容深入浅从熟悉、具体到不太熟悉或抽象概念过渡。10、学习时尽可能让家属共同参及，以便病人以后能够得到连续性支持。06：能描述此疾病一般知识，对治疗、护理计划有一定认识，并能积极配合。林秀榕护士长：请
13、谁讲述下再生障碍性贫血病因因素和发病机制？陈丽君护士：一、病因：按病因明确及否分为原发性和继发性再障。约有一半以上病人找不到明确原因，称为原发性再障；在继发性再障因素中以药物、化学、物理因素和病毒感染较为常见。二、发病机制：造血干（祖）细胞缺陷、造血微环境异常、免疫异常。林秀榕护士长：请讲述一下再生障碍性贫血主要临床表现和病情观察有哪些？刘冬姐护士：主要临床表现为进行性贫血，出血及感染，其轻重及血细胞减少程度及发展速度有关。疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状,皮肤、粘膜瘀点及瘀斑、齿龈出血、鼻蚓、患者有月经过多、还有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸等感染症状。一般无淋巴结和脾脏肿大,反复感染及
14、长期多次输血亦可使脾脏轻度肿大。病情观察：观察急性期患者情况，感染症状以及出血部位、程度，尤其要观察有无重要脏器出血如颅内出血等症状；观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。林秀榕护士长：请讲述一下再生障碍性贫血主要临床表现和病情观察有哪些？颜萍萍护士：1.出血：表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出现月经过多和不规则阴道出血。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶心呕吐，常是致命性颅内出血先兆表现2 .贫血：红细胞减少所致贫血常为逐渐发生，患者出现乏力、活动后心悸、气短、头晕、耳鸣等症状。症状较轻及贫血严重时合并贫血性心脏病。3 .感染：白细胞减少所致感染为再障最常
15、见并发症。林秀榕护士长：再生障碍性贫血病人饮食护理谁来讲一讲？杨丹护士：一、忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二、忌烟酒，生冷油腻食物；三、给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进食带刺、骨食物，以防因刺伤而引起出血和感染。林秀榕护士长：该病人有输血，那输血注意事项是什么？徐莉莉护士：（一）输血前必须严格检查全血外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交叉配合报告单和待输血液之间是否无误，包括患者和献血者姓名、性别、ABO和Rho（D）血型、交叉配合试验和抗球蛋白试验结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。（二）输血时应到患者床前核对病案号、患者姓名、血型等，（三）血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留时间不得超过30分钟。输用前将血袋内血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。（四）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（五）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常
