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1、职工职业健康体检表（工伤保险用）体检单位：单位社保编号：个人社保编号：姓名：性别:身份证号码：嫣期状况;I种：工龄:曲古种类和名称：受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受IA告本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因索防护措隗二、既往烧史三、家族病史四、急慢性职业病史病名:诊断11期；诊断单位：是否瘁愈：羟期五、月经史：（初期停经时间）周期六、生丙史：现有子女人，流产次，早产次.死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒日、共年；八、症状（有以下症状用”表示.无症状用“一”表示）项目年月日项目年月日.头痛.气短.头（晕）昏,胸心.目眩,胸
2、痛.失眠.咳嗽,股睡.咳姣,多梦,咯血,记忆力减退.哮喘.易激动.心悸.疲乏无力.心前区不适.低热.食欲减退.盗汗消救多汗,海心.全身酸痛.呕吐,性欲减退.腹胀,视物模糊.腹痛,事例卜降.肝区痛.眼痛.腹泻.羞明.便秘,流泪.尿频.嗅觉减退.尿急.鼻干.尿血.鼻堵.皮下出血.流鼻血,皮肤瘙痒,流濡.皮疹,耳呜,浮肿.耳耳.脱发.口渴关节痛,流涎.四肢麻木,牙痛.动作不灵活.牙齿松动.月经异常.刷牙出血.口腔异味,口腔溃疡.牙疝医生签名九、体征项目检查结果检查医师（签章）Jfr注股情况一般情况H;V次分血压五视力裸视力矫正晶体眼底外H听力有口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射眼脱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三病理反射其它十、化脸及其它检查项目化验结果化验医师（签欧）备注血白细胞X中性淋巴单核红细胞X血红蛋白血小板X尿尿蛋白尿楣红细胞白细胞管型肝功能乙肝二对半胸部线检变心电图超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图原:铅神镐拓维血:铅尿：6一氨基乙泯丙酸Ih1.:锌鼠吓哪尿:B一微球蛋白全血：胆减南例（）肺功能工检医师签字:体检医院签章处体检结论及建议
