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1、胃肠外营养输注技术操作并发症预防及处理护理技术01.空气栓塞：【临床表现】1 .轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关，轻者无症状进入量大者感到胸部异常不适。2 .听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。3 .严重者可发生呼吸困难、严重发期甚至因缺氧而立即死亡。【风险评估】1.由于输液导管内空气未排尽。4 .导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护。5 .液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉。【预防措施】1.每次输注营养液、更换液体前认真检杳输液器质量，连接是否紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。6 .巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等及时更换
2、液体，防止滴空。【处理措施】1 .发生空气栓塞时，空气量少时可通过深静脉导管抽出含气泡的血液。大量气体进入时立即置患者于左侧卧位和头低足高位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，并随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞，必要时行胸外按乐使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐渐被吸收。2 .立即给予高流量吸氧，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。同时严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。工严重者遵医嘱应用表面张力活性剂。02.导管堵塞：【临床表现】1 .输液不畅。2 .输液外渗。【风险评估】1 .管方法不正确。2 .封管间隔时间过长。3 .导管维护不当，冲管
3、不充分。4 .导管发生异位或导管末端位置不对。【预防措施】1.每次输注前先注入生理盐水冲洗导管，输注结束，再次注入生理盐水脉冲式冲洗导管，防止反流血凝块堵管。在输注过程中，妥善固定导管，防止受压、扭曲、脱落，同时严密观察导管是否通畅，如不通畅立即杳看原因。2 .指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气、负重、大幅度运动等。翻身时注意不要压迫血管。3 .导管内不宜输血、血浆及抽取血标本。检杳管道是否通畅，严格交接班。4 .建议使用孔径为0.22m的终端过滤输液器，可完全阻挡各种微粒，提高安全性，预防堵管。【处理措施】1 .当输液不畅或液体外渗时及时查找原因，及时排除使输液不畅因素。2 .若血栓
4、堵塞，可用尿激酶法或肝素法溶栓，然后用三通法将溶解后的血凝块回抽出来，切忌将其推人静脉造成静脉栓塞。3 .必要时拔除导管另行穿刺。4 3.糖代谢紊乱(高血糖症、低血糖症、高渗性酮症酸中毒)：【临床表现】1 .高糖血症早期或轻者没有特殊的，只是在监测血糖时发现血糖异常，大于I1.1.mmoI/1.(200mgdD;后期或症状较重者,出现大量尿糖。2 .高渗性非阳性高血糖性昏迷神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。高血糖33.3mmo1.1.有效血浆渗透压320InoSm/1.尿酮体(一)或(+)(+)1,3 .低血糖口唇四肢麻木、浑身无力、口渴、头晕、焦虑
5、、心悸、饥饿、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、关额，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷；血糖2.8mmo1.1.(50mgd1.)【风险评估】1 .当单位时间内或24小时内输入的前萄糖或高渗溶液总量过多或速度过快时。2 .糖尿病患者进行静脉营养治疗时未及时给予足量的外源性胰岛素。3 .未及时停用或调整外源性胰岛素的用量。4 .由于静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞或突然停用含糖的静脉营养液，改用无糖的液体，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖反应严重者可致昏迷，甚至死亡。5 .在全营养液输注中后段时，由于胰岛素溶液流经输液管以洗脱为主，液体中胰岛素浓度高于标准浓度，使胰岛素输入集中在后
6、阶段,此时机体对于糖原的调节水平低于胰岛素浓度的变化，可引起低血糖的发生。【预防措施】1.所有静脉滴注的高渗液体最好均分配在24小时内输注，输注一般从少量开始，可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5g(kg-h)以内，并对血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后,逐步增加调到1.1.2g(kg.h)。6 .可使输液泵控制输液速度，一般标准静脉营养液，以125m1.h的时输入，但一般不超过200m1.h.7 .肠外营养时，用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少前萄糖用量若前萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需加用外源性胰岛素协助调节。8 .为避免输液袋及输液管道对胰岛素的吸附而致剂量偏
7、差，胰岛素应以皮下注射为妥或建立另一专用通道缓慢静脉滴注或泵入胰岛素。9 .对糖尿病患者则应及时给予足量的外源性胰岛素，防止高血精和高渗性非酮性昏迷的发生。10 严格掌握简萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。当血糖高于22.2mmoI1.,或持续多尿大于100nIIh,需积极纠正失水，停用高渗简萄糖液并加用适量胰岛素治疗，以防止高渗性昏迷的发生。11 对于有糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、肝病、全身感染及使用糖皮质激素者要特别注意防止高血触及高渗性非酮性昏迷。12 在TPN实施过程中，必须观察血糖和尿糖变化，并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量。13 胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。
8、如果暂不需要静脉营养液，应该输入等渗犍溶液作为过渡，当需停止TPN治疗时，输液速度应在48小时内逐渐减慢。【处理措施】1 .发生高渗性高血糖症时应立即停止肠外营养。2 .纠正高渗状态，输注等渗或低渗盐水加用胰岛素。3 .补充胶体维持血容量，控制血糖浓度在IImmoI/1.以下。4 .及时、积极治疗，以防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。5 .发生低血糖时应仔细查找原因，如因营养液输注速度过慢引起,立即加快输液，迅速补充前萄糖。如胰岛素使用过量，则调整胰岛素用量。6 .做好患者心理护理，避免其过度紧张或恐惧，使其积极配合治疗，迅速纠正低
9、血糖状态。7 .对于已经发生高渗性非酮性昏迷的患者，治疗以纠正脱水为主、降低血糖为辅。8 .给予大量低渗盐水纠正高渗压状态，同时加用适量的胰岛素。9 .及时治疗以防止中枢神经系统发生不可逆的改变，但也应注意防止过分摄入过多过快，以免出现脑水肿。10 .代谢性酸中毒：【临床表现】1 .患者口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头晕头痛、嗜睡等症状，严重者可发生昏迷。2 .血PH低于7.35,二氧化碳结合力降低,尿液检查呈酸性反应。【风险评估】双基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。TPN过程中，氨基酸用量过大，在体内代谢后释放的盐酸将导致代谢性酸中毒。【预防措施】1.根据患者的
10、病情，合理配制TPY营养液。3 .输液过程中，密切检测水电解质及酸碱平衡情况，要及时补充碱性溶液治疗，防止酸中毒的发生。4 .TPN最好现配现用，配好的营养液储存在4C的冰箱内，若存放超过24小时，则不宜使用。5 .积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。【处理措施】1.纠正代谢性酸中毒要及时补充碱性溶液。临床上5与碳酸氢钠以补充碳酸氢根离子，缓冲氢离子也可用乳酸钠，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不宜使用，也可用赛丁三醉。6 .酸中毒常伴有高钾血症，酸中毒纠正后常可恢曳正常，如血钾升高严重，应在给碱纠正酸中毒的同时处理高钾血症。
11、可静脉输入高渗前萄糖液及胰岛素，可使钾离子随糖原合成进入细胞。05.电解质紊乱：【临床表现】1.低钾血症表现肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降等。7 .低磷血症时早期症状为四肢无力和关节痛、区域性或肢端麻木,言语模糊不清，最后可发生神志不清和昏迷，乳离曲线左移。8 .低钙血症表现下肢肌肉痉或抽搐等。9 .血清电解质检测钾、磷、钙均低于正常。【风险评估】1.TPN患者内环境比较脆弱由于营养液供给不足或过量应用同时高血糖可导致水、电解质丢失，钾泵入细胞内，故易发生水、电解质紊乱，以低钾血症最常见。2.胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙的情
12、况。【预防措施】1 .经常定期监测电解质、血糖、血微量元素的变化，以调节钾的用量。但也要注意防止过量，造成高钾血症，危及生命。2 .电解质需量应根据机体丢失量及摄取不足量补充。一般每天应补钠4060mmo1、钾601OOmmo1、钙45mmo1、镁21Ommo1、磷49mmo1。微量元素和多种维生素也可在每天的全营养混合液中补充。3 .由于胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，使用TPN1.O天后就可出现低磷血症，因此需补充更多的磷酸盐，同时给予浓维生素A、Do4 .准确记录24小时出入量，收集24小时内的尿及其他排泄物标本，及时送检。【处理措施】1 .依据血清电解质检测结果适当补充电解质o2 .
13、低钙在临床上较易发现，可静脉滴注或静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙纠正。但因钙与磷混合易发生沉淀发应，故两者不可混在一起输入。3 .做好基础护理、生活护理及心理护理，缓解患者的紧张情绪。06.必需脂肪酸缺乏所致的高脂血症、高氨血症：【临床表现】1 .婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。2 .成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘油三烧酸,以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高（正常为0.4）等。【风险评估】（1）全营养混合配制不当，长期使用未加脂肪乳剂的静脉营养，造成必需脂肪酸摄入不足。（2）持续输注大量锚萄糖而引起高胰岛素血症，发生肝内糖原和脂肪的蓄积过多，导致肝
14、功损害及脂肪肝，同时抑制脂肪分解，阻碍脂肪组织中储存的必需脂肪酸释放入血。【预防措施】1.医护人员配制全营养混合液时，注意处方中各成分配比。山脂肪和糖提供的“双能源”，其热卡一般为1：1,血脂偏高者可适当降低脂肪占有比例。2 .因阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层，影响吸收。3 .持续输注前萄糖时，可给予小剂量胰岛素，以促进糖的利用。4 .在静脉营养注意给予补充脂肪乳，至少每周给予脂肪乳剂5001000mI0【处理措施】根据病情需要，选择适合的脂肪乳剂。07肝功能损害脂肪肝、肝功能异常和胆囊淤胆、高氯性酸中毒、肠黏液：【临床表现】1.实验室检查
15、发现天冬氨酸转氨酶(AST)丙氨酸转氨酶(A1.T)和血清胆红素增高。2 .患者心悸、畏寒发热、自觉乏力等不适。3 .长期使用TPN的患者全身感染而且证实非导管源性因素应考虑细菌移位。4 .成人以脂肪变和脂肪性肝炎最常见，儿童以胆汁淤积为主。【风险评估】1.TPN液中若轴和氮类比例失衡，使脂蛋白成下降，肝脏内三酰甘油输出减少，而大量在肝内堆积，从而导致肝脂肪变化。5 .长期禁食是TPN相关胆汁淤积的最主要原因。因禁食时，消化道缺乏食物刺激，可引起胆囊收缩分泌降低，神经刺激减少禁食乂可致胆汁酸的肠肝循环障碍，使胆汁酸在肠道停留时间延长，在肠道细菌的作用下，增加石胆酸的形成，石胆酸重吸收到肝脏，对肝细胞产生毒素作用。【预防措施】1 .配制TPN时根据患者情况，选择适当的脂肪乳剂和氨基酸。2 .避免输入过高热量物质在TPN时应注意氮与蛋白热量之比维持在1:150为宜。3 .对高脂血症、免疫功能底下、急性肝炎或胰腺炎患者慎用或不用脂乳剂。4 .定期检雀患者肝功能情况，必要时行肝脏B超检查以调整治疗方案。5 .可利用少量一过性肠内营养，消除胆囊胆汁淤积和肠黏膜萎缩。6 .如果病情允许，应尽早、尽量恢复肠内营养。【处理措
