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1、急性心肌梗死正确的诊断和鉴别诊断1、前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）如果不及时治疗，这是死亡率很高的重病。前壁STEM1.通常是由于左冠状动脉前降支（1.AD）的急性血栓闭塞引起的，也被称为“寡妇制造者”.前壁心梗时通常会累及间壁和/或侧壁，因为1.AD通过间隔支供血给室间隔，通过对角支供血给侧壁。间壁在心电图上由V1.和V2导联式示，而侧壁由V5,V6导联，1导联和aV1.导联表示。有时1.AD会“包裹”心脏的心尖，这是常见的解剖学变异。这也导致下壁的一部分血供也由1.AD提供。如果血栓在近端1.AD中，则除了前段外，间壁和侧壁也常常会被累及，导致V1.至V6导联以及I和aV1.导联的
2、ST段均升高。当血栓位于1.AD中段（间隔支后）时，可能累及或不累及对角支。如果是这种情况，那么ST段抬高将发生在V3到V6导联之间，而不是间壁导联。当不仅有前ST段抬高（V3和V4）,而且有间壁（VI和Y2）和侧壁（V5,V6,I导联和aV1.导联）时,称为“广泛前壁”心梗。STEM1.对所有患者的治疗方法都是一样的即快速冠状动脉重建术。根据美国心脏病学会/美国心脏协会的STEMI指南，STEMI的官方定义是“至少两个相邻导联J点处的新ST段拊高，男性孑2面（O.2mV）,女性N1.5mm（0.15mV）,V2-V3导联和/或其他相邻胸导联中21mm（0.ImV）,或肢体导联。“这意味着除V
3、2或V3导联外,任何两个相邻导联的高度必须为IMb其中男性的高度必须为2即,女性的高度必须为1.5m.以下是可能遇到的前壁心梗心电图模式。墓碑型IJ点升高，与T波一起，看起来像一块墓碑。在显示“墓碑”的前壁心梗中,常有4-6mn的ST段抬高不要将ST段抬高与T波混淆。下图是有间壁受累（导联V2）和部分侧壁受累（导联V5和V6）0下面是前间壁STEV1.心电图示例，V3导联中有幕碑样改变，此处侧壁未受累。典型的ST段抬高：虽然不是墓碑型表现，但仍有显著ST段抬高。在V3导联中，ST段抬高勉强达到511un,V5导联和V6导联有一些ST段抬高。此例是一个有侧壁受累（这里没有“墓碑”）的前壁STEM
4、IV3导联中的ST段是“向上凹”的，是ST抬高的一个范例，与先前的“向下一个例子是V4导联的墓碑样改变。在V2到V6导联中，J点有一定高度，其中V1.和V6导联中J点抬高最小。假设V1-V6导联看起来都像下图中，V1.和V6导联最小ST段及J点升高不到InInb但是看上去是异常的，如果这样，则可能出现非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定型心绞痛，因为这些改变确实是心肌缺血引起的，所行前壁心梗都有J点抬高，ACC/AHA对STEMI的实际定义是基于J点的。然而ST段抬高有时明显，有时却不存在。下面是J点抬高的例子，但不完全是恭碑型，也未见醒目的ST段抬高。这种模式在急性心肌梗死时并不常
5、见。甚至孤立的J点抬高看起来更像是早期夏极化，但确实发生在前壁ST段抬高引起的急性胸痛。如果可以，与旧的心电图进行比较非常重要。如果ST段和J点在以前是正常的，则应怀疑前壁STEMI,即使在临床情况下（急性胸捕）仅有J点抬高。这是孤立J点抬高示例，易被忽略。V3导联的J点比基线上升了3mm,V4导联的J点可能上升了2mm0其他看起来正常，未见间壁及侧壁受累，有点异常。该患者在间隔支和第一对角支后的1.AD中段有急性血栓。下图示例实际不符合基于V3或V4中J点的前壁心肌梗死的标准,但在间壁导联V1.和V2中符合。注意即使高侧壁导联（I和aV1.）儿乎没有ST段抬高，但在下壁导联中相应有一些压低。
6、2、卜.壁ST段抬高型心肌梗死幸运的是，识别下壁STEM1.要更简单。此类心肌梗死涉及下壁IKIIKaVF导联ST段抬高，且仅需2个相邻导联抬高Imm。I导联和aV1.导联通常存在压低，这有助于区分心包炎。就形状或ST段而言，卜壁心肌梗死的外观没有太大变化。但是根据ST段抬高的幅度，严重程度不同。此外，在下壁心肌梗死时，ST段抬高通常向上凹。下面是一些下壁心梗的例子。下壁STEMI示例2：下壁STEMI示例3：下壁STEMI示例4：1TtHe-海一H3、后壁ST段抬高型心肌梗死孤立发生时颇为棘手，但非常重要，不能漏诊。对其处理应等同于其他STEMI,同样是时间敏感的。后壁由后降支（PDA）供血
7、。80%的人（右冠状动脉占优势者）PDA从右冠状动脉分支，因此RCA闭塞可导致下壁STEMI和后壁心梗.有时,后壁心梗伴下壁心梗在心电图上是明显的,但它也可以自行发生.诊断后壁心梗的心电图标准（即使没有明显的ST段抬高，其治疗类似于STEMI）包括：V1.至V4导联ST段压低（非抬高）。反向思考，这些是室间隔和前壁心电图导联。心肌梗死位于后壁（解剖上与这些导联相反,因此ST段压低而不是抬高。把心电图颠倒过来，看起来就像是一个STEMIoV1.或V2导联的R波与S波之比大于1.这表示一个倒置的Q波（原因与ST压低而不是抬高相似）。后壁心电图（V779导联）ST段抬高。后壁心电图是通过简单地增加三
8、个额外的心前导联绕着左胸壁向后。下面走一些例子，包括孤立的后壁心梗，后壁受累的下壁STEM1.和后壁心电图。这是一例孤立的后壁心梗，没有下壁受累。在V2导联中可以很这是同一名患者后壁的心电图追踪。添加了V7-V9导联。V1.和V2导联有些移动,使我们困惑。在这些后壁导联中,ST抬高不到IInn1,回想一下，右束支传导阻滞(RBBB)并不能阻止我们在心电图上检测到STEM。下面是一些通过RBBB识别前壁和下壁STEMI的例子。前壁STEMI伴右束支传导阻滞的心电图:j1.V-v-_Y-*r*V-VAV-R-VvM1.V下壁STEMI伴右束支传导阻滞的心电图X注意I导联和aV1.导联的压低。5、新
9、发左束支传导阻滞（相当于STEVI）这一点绝不能忘记。至少有几次，由于临床医生没有意识到新的左束支传导阻滞（1.BBB）等同于STEMI,或者认为1.BBB是陈旧的,所以未对这种类型的心梗进行恰当治疗。当然，有时没有事前的心电图可供比较，必须通过临床实际进行判断，始终要谨慎行事，注意患者。应启用导管室（介入手术室）寻找正常冠脉，而不是任患者陷入心源性休克，因为通常这种类型的心梗提示左主干或近端1.AD受累。下面就是胸前导联中1.BBB的样子。注意：在已知左束的情况下，有标准如SgarbOSSa标准和某些体征如Chapman和Cabrera征可诊断急性心肌梗死，但敏感性较低。右心室梗死常伴有下壁STEM1；虽然从未听说过孤立发生，但可能只是罕见或未被认识。右心电图可以检测到右心室梗死。在所有F壁STEVI病例中，进行右心电图检测是一个好主意，因为右室受累会改变治疗方法。
