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附件6柘名网缁佬借企Q抠省再包宓亚表企业名称*报告H期*社会信用代码*药品生产或羟营*许可证编号互联网弱品信息服务资格证书编号联系人*姓名1.1.话身份证件类型证件号传真电子邮箱变更事项原事项变更后事项企业名称住所经营场所或生产场所房地址药品网络销停类型主体业态控营范用法定代表人企业负或人网站名称网络客户端应用程序名网站域名网站IP地址St务凿存放地址入驻约品间络交易服务第三方平台信息药品网络交易,服务第三方平台名称药品网络交易服务第三方平台备案凭证编号药品网络交易股务第三方平分名称药品网络交易股芬第三方平*备案凭证编号本单位承诺埴报信息全部口实、合法、有效，并承也一切法律或任。同时，保证按照法律法规的要求从5药品网络销售活动。法定代表人（主要负责人）签字：单位盅弟：年月日埴表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目.其中,企业名称、社会信用代码等按照营业执照内容堵号药品生产（经苜许可证编号按照药品生产（经哲许可证内容埴写。二、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）的,应当在报告内容中逐个列明：入驻同个或多个药品网络交与第三方平台开展经甘活动的，应当将店铺Z称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明.所填栏目不修填写时，可根据实际情况增加行数填写.三、本表填报内容应使用A4纸双面打印不得手写.
