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1、上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：系部：班级：学号：学生基本情况姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌入学前户口口1.城镇口2.农村家庭住址家庭联系电话（区号）-家庭邮编学费标准元/年住宿费标准元/年本人手机是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查家庭类型口1.健全口2.孤儿口3.单亲口4.离异注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭请提供抚养情况；家庭人姓名与学生关系年龄工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入城镇家庭人口共人,家庭人均年收入元，人均月收入元农村家庭人口共人，家庭人均年收入元，人均月收入元家庭是否
2、享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？口是口否（如是，申请时请提供低保证明）导致家庭经济困难的原因（可多选，但必须提供相关证明） 1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）； 2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）； 3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；口4.家庭中有2名以上子女（含2名）在职校或高中或大学（初中及以下属义务教育，不算）上学，家庭经济负担较重（申请时请提供在读证明原件）；口5.家庭中有无收入的位长辈（如祖父母等）需要赡养（请提供街道开具的证明原件）； 6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的
3、（申请时请提供当地政府证明原件）；口7.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供当地政府证明原件）； 8.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明并提供相关证明材料。（注意：所提供的证明材料一律不得用高等学校学生及家庭情况调查表替代，必须另外开具相关证明，并请一律按顺序附在申请表后，来佐证经济困难程度。）影响家庭经济状况有关信息1 .家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：。2 .家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约元。3 .家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：（有/无，具体数额）。4 .学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：（有/无，具体数额）。5 .家庭购买商业保
4、险情况：（有/无）o本人保证以上填写内容真实无误,并予以认可。学生（签名）：年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）：年月日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：联系地址（邮编）：公章年月日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：联系地址（邮编）：公章年月日家庭经济困难认定民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难口陈述理ill理由（请写具体）：辅导员或年级评议小组组长签字：年月日B.家庭经济一般困难口C.家庭经济不困难口认定意见系部意见口同意辅导员或评议小组意见。口不同意辅导员或评议小组意见。调整为：O系部学生工作负责人签字：年月日（加盖部门公章）学校意见口同意工作组和评议小组意见。口不同意工作组和评议小组意见。调整为：O学校学生资助管理机构负责人签字：年月日（加盖部门公章）
