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中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族一学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：口肝炎口肺结核先天性心脏病地方病口过敏史其它XX省教育厅XX省卫计委检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形体机能身高cm体kg血压mmHg生名医签内科心肺肝医生筌名11腔齿-4-4-4-4-牙周医生签名眼科沙眼视力右左医生签名检查项目检查日期年月曰年月日年月曰年月日年月日年月日头部颈部外脊柱M部四肢科皮肤淋巴结医生签名*检验结核菌素试验医生筌名肝谷内转氮等(IUZb)功能胆红索(umo1.1.)检正常S需复查项目结病名论主检医生签名注：1、“既往史”:患有本项目中列出的某种疾病,在病名处画“J”,地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/，发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、小学、初中入学新生必检项目。寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目.
