南京市工伤保险待遇申领表.docx

《南京市工伤保险待遇申领表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南京市工伤保险待遇申领表.docx（1页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

南京市工伤保险待遇申领表单位全称单位编号工伤职工姓名移动电话公民身份号码（社会保障号）其他证件类型证件号码申领待遇类型伤残待遇口伤残津贴口生活护理费口一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金工亡待遇口丧葬补助金口一次性工亡补助金口供养亲属抚恤金医疗待遇口医疗费口辅助器具费受理票据金额（）票据张数（）供养亲属信息姓名公民身份号码（社会保障号）供养关系是否孤寡老人或孤儿（勾选移动电话发放方式：口单位发放口社保卡发放本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。单位（盖章）/承诺人（签名）