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附件1儿童入园(所)健康检查表姓名性别隼龄诞生日期年月日既往病史1先天性心脏病2.痛痛&高热惊厥4.哮喘5.麻修6.猩红热7.百日咳8.风疹9.肝炎10.腮腺炎H.结核12.其他家人邻居有无传柒病发病日期过敏史儿强家长确认签名体格检S体评价II身长(SS)CB评价皮肤眼左觇力左耳左牙牙齿数&G一右旧齿数佝倭病头颅_1W存柱四肢扁桃体心肺肝睥外生殖器其他协助检杳血红蛋白(Hb)丙氨酸城基转移fi(A1.T)检查结果医生看法医生签名：检查单位：体检日期：年月日(检交单位盖章)晚恫区托幼机构卫生保健工作督导记录责任单位:督导时间X年月日督导检查内容督导状况记录一、常规性卫生保健工作二、定期健康体检状况三、卫生保健合格证及复验工作四、是否建立保健室有保健医五、是否有养分师六、合格的生活制度七、体格熬炼八、传染痛管理九、预防接种工作十、家长联系制度十一、保健资料其他：督导看法：.受检单位看法：检查单位负责人签字:受检单位负责人签字
