附件5非公立医疗机构医疗服务项目自主定价明细表.docx

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附件5非公立医疗机构医疗服务项目自主定价明细表单位名称：单位医保编码：经营性质:序号项目名称项目编码计价单位价格费用类型本市同级公立医疗机构价格是否高于公立医疗机构价格12注：1.按高于或不高于公立医疗机构分开填写。2.项目名称、项目编码、计价单位、价格、费用类型：根据江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准填写。3 .是否高于公立医疗机构价格：自主定价高于本市同级公立医疗机构执行价格的填写。4 .经营性质：营利性或非营利性。5 .本表一式两份。