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1、企业安全生产标准化评审申请申请企业：金属有限公司申请行业：一专业：申请性质：等级：三级申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数专职安全管理人员特种作业人人员固定资产倒班情况有没有主管业务收入倒班人数及方式法定代表人电话联系人电话手机本次申请初次评审延期口一级口二级三级传真传真电子信箱本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口一级口二级口三级无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：无如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：无本企业安姓所在
2、部门职务质称电备注全生产标名话准化自评组长小组主要成员成员二、企业重要信息表1.企业概况：2,近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：无O3安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4 .有无特殊危险区域或限制的情况：无O三、其他事项表1,企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息？是口否5 .企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料6 .企业自评评分：4
3、企业自评结论：依据考核标准得分计算方法,我厂安全标准化生产评价等级为三级，法定代表人（签名）：（申请企业盖章）年月日7 .上级主管单位意见：负责人（签名）：（主管单位盖章）年月日8 .安全生产监督管理部门意见：负责人（签名）：（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报说明.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写,如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、氧化铝专业等。3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
