心律失常诊疗设计规范诊疗方法.docx
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1、心律失常心律失常的机制是心脏传导系统自律性及(或)传导性异常。它不仅见于滞质性心脏病也见于正常心脏。身体其他脏器疾病、药物中毒、电解质素乱、外科手术、麻醉等都能有心律失常发生。在遇到心律失常时,方面要做出正确诊断,决定恰当的治疗措施,同时还应考虑诱发原因及病因,以便较彻底地防止其发作。第一节心律失常的血液动力学后果心脏功能是泵血以维持身体各器官和组织进行正常的新陈代谢。泵血功能受到三个主要因素的影响。心室舒张末期容积,按Frank-Star1.ing机制,心室肌收缩力决定T收缩前(舒张末期)肌纤维长度:心肌的收缩能力的内在状况:心厉和心室收缩顺序的协调性。心律失常通过影响以上几方面的机制,使心
2、肌供血和心脏泵血功能障碍时,就需处理。一、心率的变化正常心脏可以承受范围广泛的心率变化,慢自40次min,快到170次min.在此范用内,心脏仍能保持定的排出员。但是已有罂质性心脏病情况就与正常不同。心动过速使籽张期缩短,心肌耗氧量增加。当心率只是略有增快,心室缓慢充盈期缩短,心搏出量梢卜.降。随着心室率进一步加快,心室快速充盈期也缩短,心搏出量更为降低。心率极快时,心押出垃过了减少,即使加快心率也不足以代偿明显降低的心指血量。舒张期缩短,除了心室充盈受损,也影响了冠状动脉的灌注。某些心脏病,如二尖眼狭窄,原来就依赖下延长舒张期以提离心室充盈容积,此时可能出现失代偿的现象.又如冠心病人心率快速
3、,心肌耗氧量增加,但冠脉灌注反而降低,就使缺血进步恶化而出现心绞痛。心动过绫时每搏量增多但是相对固定,不能有效地适应活动和代谢的需要。同时长期多量搏出久而久之心脏扩大。若原有器质性心脏病则可导致心力衰竭。二、心房的功能心厉是静脉系统与心室之间的通道。实验和临床研究证实心房尚有两项重要的功能:心房在心室舒张后期主动收缩挤血入心室:促使房室在心室收缩之前已先关闭.心房主动收缩,可以排入心室的血量占心排血量的10%30%,甚至达40%。心房和心室的激动顺序是很重要的。P-R间期0.10-0.20最多。30)s时心搏出量般大,低于或超过此范用,心搏出量、动脉血用和心室作功效率都会降低。心房纤颜、完全性
4、房室传导阻滞、室性心动过速时,心房收缩功能和房室协调关系都受到影响,使已有降低的心排血量更为减少,出现不同程度的心脏失代偿的症状.在完全性房室阻滞中孤立的心室收缩前没有心房收缩促使房室能紧闭,可能发生解膜反潦,这也是心排血量减少的因素之O三、心肌的状况慢性潺质性心脏病的心肌多有病变。心律失常的不良血液动力学变化加重心肌损伤,反过来乂使血液动力学恶化。心肌受损乂可能产生更为纪杂的心律失常。第二节诊断心律失常的原则绝大多数的心律失常通过病史询问,体格检查,及心电图检查,可以做出正确的诊断。一、病史应注意解发作初始的情况,诱因,有无心脏病史,用药经过等.若是反或发作的心律失常,则应了解每次发作的症状
5、,持续的时间,终止发作的规律,接受过何种治疗措施,效果如何。特别要注意有无易患因素,如电解质素乱(低血钾),洋地黄制剂,排钾利尿剂的反应,及有无产生过副作用的药物。二、体格检查首先要注意患者的循环状态,血压、神志、肤色、脸色及尿量等。若是患者来时处于神志丧失和无脉状况,可以先给以前胸重击拳.然后“盲目”除颊,不需先做系列的心电图或其他常规检查。系统的体格检查时注意左、右心功能状况,有无心力衰竭的体征,以及其他合并症(如栓塞现象)。三、心电图是确定心律失常性质的关键。为了使临床工作人员能够从长条心律记录中尽快地获得正确诊断,宜按步骤有条不紊地进行分析.这些步骤是有无心房活动?是否为P波?是否规则
6、?是否为f或F波?心室活动的QRS波群形态如何?时间正常还是增宽(0.12s)?规则与否?P波与QRS波群之间的关系如何?有无其他需要解择的早抑或间歇?QRS大于或等于012s有三种可能性:冲动来源于心室:室上性冲动伴束支功能性传导障碍,这种室内差异性传导是束支相对不应期尚未脱离所致:室内传导系统原有病变。室性或上性伴差异传导的波群在心电图有些鉴别特征(表201.),但是特征都不是绝对的,有时仍难于鉴别。所幸,急诊处理宽大QRS波群心动过速的原则是根据临床情况决定治疗措施.当病人血液动力学状况不桎定时,应首选电转发终止快速心律,而心律失常的原因和机制可以留待病情稳定后进步检查确定。表20-1室
7、性和室上性伴差异传导的QRS波群的鉴别要点室性心动过速室上性心动过速伴差传QRS波群呈右束支传导阻滞少见常见,85%属此型房室分离或仃逆传P波与QRSP波(但房室交界性心以异位或过早的P波开始,1:波群的关系动过速伴室内差传或束1房室传导。或偶有H度房室室性夺获或融合搏动QRS波群形态与出现心律失常之前的比较支传导阻滞者除外)具有诊断意义,但不能排除伴有室内差传的交界性心动过速QRS图形和原有的室性早搏相似传导阻滞房性心动过速不会出现室性夺获与以前的束支传导阻滞相似,或与以前的室上性早持伴心室内差传的图形相似第三节常见心律失常的惨断和治疗心电图是诊断心律失常的主要依据,卜图是根据心电图上特点提
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