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有限空间作业现场安全审批表实际实施作业时间年月日时分至年月日时分序号现场主要安全措施确认结果（是否）确认人1作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。2作业现场已封闭，井设置了有限空间作业安全告知牌。3作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。4出入口已安全开启进行自然通风。5存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。6已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。7严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。8作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。9其他安全防护措施：作业负责人进入确认意见：口同意不同意签字：年月日时分作业负责人完工验收意见：口通过口不通过签字:年月日时分
