病历委托书格式.docx

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病历委托书格式XXXX省立医院XX科室XX病区：我是咱科室的病人全XX（身份证号码:）,出院已经有一个星期了，身体原因还是不能下床，现需要打印病历用报销。因本人实在出门困难，不能亲自去贵科室办理病例打印相关事项（以下简称“事项”），特委托马某某（身份证号码:,与本人关系为：）作为我的授权代理人，全权代表我办理相关事项。委托期限：年月一日至上述事项办结为止。委托人（签章）：受托人（签字）：年月0