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城乡居民基本医疗保险参保登记表缴费所属4卜度：（年）姓名身份证件类型身份证件号码国家及地区民族性别男女出生日期年月联系电话户籍所在地（居住证登记地）省市区县（市）街道（乡镇）村（社区）通讯地址参保情形口集中参保口中途参保：申请人身份新生儿中小学生大学生口居民（未成年）口居民（成年）口其他财政补助对象否口是：口最低生活保障对象特困人员口孤儿口事实无人抚养儿童最低生活保障边缘家庭成员口其他业务类型口新增口暂停口终止口恢复申请人或监护人以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。其他需承诺内容：（签字）年月日收件审核经审核，符合城乡居民医保参保规定。经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人：（受理单位盖章）年月日
