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排放口调查表（污水）填报日期排污单位全称（签章）负责人电话主管部门负责人电话排污口编号排污口名称污水来源流量(m3h)排放方式排放去向主要污染物及含量（mg1.）名称含量名称含量整治意见在线监测仪产地安装日期计量装置名称产地安装日期计划安装标志牌形式立式平面式提示式警告式安装位置备注负责人（签名）电话填表人（签名）电话
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