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XX省药品科普基地申报表申报单位：负责人：联系电话：电子电子邮箱：年月日单位基本信息单位名称单位地址负责人办公电话联系人联系电话传真电话号码电子邮件申报类别教育科研类：口科研院所口学校口公益组织博物馆口其他医药产业类：口药品企业口医院民生药事服务站药店其他是否曾被命名过省市级科普类基地：是（省级市级）名称：否基本情况活动场所用于开展药品科普知识讲座等活动的场所：有口无室内平方米，室外平方米；年开放天数天，年参观人数人。设施设备音像资料播放设备文字和图片科普资料贮存和发放设施讲座课件演示器材公众阅读科普宣传资料的阅览设施其他宣传阵地线下：口药品科普宣传橱窗或宣传栏线上：微博微信微视频每年药品科普宣传活动数量：电子显示屏网站其他人员队伍专职药品科普人员人，兼职药品科普人员人，药品科普志愿者人。工作制度口出台管理制度：制定工作总结、计划：口工作台账：实际成效口数字化改革：口省市级以上荣誉、称号个口药品科普宣传报道项/年。基地简介（不超过500字）特色亮点（不超过500字）所获荣誉与称号（不超过500字）申报单位意见：负责人（签名）：单位（公章）：年月0专家评审意见：专家组（签名）：年月H命名单位意见：盖章年月H（省药监局办公室制）
